header

List Pengajuan SKRD

List Perizinan

Pelayanan terkait pendaftaran, pengesahan dan pengambilan SK dilakukan pada jam kerja senin - jumat 08.00 s/d 16.00
DOWNLOAD
Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen
DOWNLOAD
Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen (untuk Izin Praktek)

Surat Izin Praktik Mandiri

Surat Izin Praktik Mandiri adalah surat Izin operasional atau izin usaha fasilitas pelayanan kesehatan Mandiri 

 

Output : Surat Izin Praktik 

Masa berlaku :  5 tahun

 

  1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 Tentang Pelayanan Publik
  2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
  3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga Kesehatan
  4. Peraturan Daerah Kabupaten Lebak Nomor 7 Tahun 2003 Tentang Perijinan Pelayanan Kesehatan Dan Penetapan Retribusinya
  5. Perda Kabupaten Lebak Nomor 2 Tahun 2015 tentang Penyelenggaraan Perizinan dan Non Perizinan
  6. Perda Kabupaten Lebak Nomor 8 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten Lebak
  7. Peraturan Bupati Lebak Nomor  46 Tahun 2016 Tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi Serta Tata Kerja Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Lebak
  8. Peraturan Bupati Lebak Nomor 84 Tahun 2016 Tentang Jenis Perizinan dan Non Perizinan
  9. Keputusan Bupati Lebak Nomor 503/Kep.240-DPMPTSP/2017 Tentang Pelimpahan Kewenangan Pemrosesan dan Penandatanganan Penerbitan Perizinan dan Non Perizinan

Jangka Waktu Pelayanan Surat Izin Praktik Mandiri ditetapkan paling lama 3 (Tiga) hari kerja terhitung sejak diterimanya kelengkapan/kesesuaian dokumen persyaratan secara Lengkap dan Benar

1

Pemohon mengajukan permohonan pendaftaran secara online di http://simponie2.lebakkab.go.id

 

  • Pemohon membuat akun pendaftaran dan akan mendapatkan username/password; mengisi form pendaftaran; dan mengunggah/mengirim dokumen persyaratan.

2

Pemeriksaan berkas administrasi

 

  • Pemohon mendapatkan SMS persetujuan dan dapat mencetak Tanda Bukti Pendaftaran (jika berkas sesuai) atau SMS penolakan (jika berkas tdk sesuai).

3

Pencetakan dan penyerahan SK Izin

 
  • Pemohon menerima SK Izin.

 

 
 

 

 

  Peruntukan :   BIDAN   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan KTP Pemohon (Asli)
Wajib
2.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
3.
Scan Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik atau Surat Keterangan dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan sebagai tempat Praktiknya
Wajib
4.
Scan Surat Pernyataan Data dan Dokumen yang Diserahkan Adalah Absah, Benar dan Sesuai Fakta (Surat Kebenaran Dokumen)
Wajib
5.
Scan Ijazah
Wajib
6.
Scan Pas Photo Ukuran 4x 6
Wajib
7.
Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter
Wajib
8.
Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
9.
Scan STR Legalisir Asli
Wajib
10.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif
11.
Scan SK Izin SIP sebelumnya untuk permohonan SIP berikutnya (ke 2 atau 3)
Tentatif

  Peruntukan :   BIDAN   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Melampirkan SIP lama yang telah habis masa berlaku
Wajib
2.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
3.
Scan Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik atau Surat Keterangan dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan sebagai tempat Praktiknya
Wajib
4.
Scan Surat Pernyataan Data dan Dokumen yang Diserahkan Adalah Absah, Benar dan Sesuai Fakta (Surat Kebenaran Dokumen)
Wajib
5.
Scan Ijazah
Wajib
6.
Scan Pas Photo Ukuran 4x 6
Wajib
7.
Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter
Wajib
8.
Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
9.
Scan STR Legalisir Asli
Wajib
10.
Scan KTP Pemohon (Asli)
Wajib
11.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif
12.
Scan SK Izin SIP sebelumnya untuk permohonan SIP berikutnya (ke 2 atau 3)
Tentatif

  Peruntukan :   BIDAN   Jenis Permohonan :   Perubahan

1.
Melampirkan SIP lama yang telah habis masa berlaku
Wajib
2.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
3.
Scan Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik atau Surat Keterangan dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan sebagai tempat Praktiknya
Wajib
4.
Scan Surat Pernyataan Data dan Dokumen yang Diserahkan Adalah Absah, Benar dan Sesuai Fakta (Surat Kebenaran Dokumen)
Wajib
5.
Scan Ijazah
Wajib
6.
Scan Pas Photo Ukuran 4x 6
Wajib
7.
Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter
Wajib
8.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
9.
Scan STR Legalisir Asli
Wajib
10.
Scan KTP Pemohon (Asli)
Wajib
11.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif
12.
Scan SK Izin SIP sebelumnya untuk permohonan SIP berikutnya (ke 2 atau 3)
Tentatif

  Peruntukan :   DOKTER SPESIALIS   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Pas Foto Berwarna 4x6
Wajib
2.
Scan Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik atau Surat Keterangan dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan sebagai tempat Praktiknya
Wajib
3.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
4.
Salinan legalisir Ijazah Pendidikan Formal Terakhir
Wajib
5.
Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter
Wajib
6.
Scan KTP Pemohon (Asli)
Wajib
7.
Scan Surat Pernyataan Data dan Dokumen yang Diserahkan Adalah Absah, Benar dan Sesuai Fakta (Surat Kebenaran Dokumen)
Wajib
8.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
9.
Salinan Surat Tanda Registrasi dan Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) yang dilegalisir Asli dari KKI
Wajib
10.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif
11.
Scan SK Izin SIP sebelumnya untuk permohonan SIP berikutnya (ke 2 atau 3)
Tentatif

  Peruntukan :   DOKTER SPESIALIS   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan SK Izin Mendirikan Bangunan Lama
Wajib
2.
Scan Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik atau Surat Keterangan dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan sebagai tempat Praktiknya
Wajib
3.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
4.
Salinan legalisir Ijazah Pendidikan Formal Terakhir
Wajib
5.
Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter
Wajib
6.
Scan KTP Pemohon (Asli)
Wajib
7.
Scan Surat Pernyataan Data dan Dokumen yang Diserahkan Adalah Absah, Benar dan Sesuai Fakta (Surat Kebenaran Dokumen)
Wajib
8.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
9.
Salinan Surat Tanda Registrasi dan Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) yang dilegalisir Asli dari KKI
Wajib
10.
Scan Pas Foto Berwarna 4x6
Wajib
11.
Scan SK Izin SIP sebelumnya untuk permohonan SIP berikutnya (ke 2 atau 3)
Tentatif

  Peruntukan :   DOKTER SPESIALIS   Jenis Permohonan :   Perubahan

  Peruntukan :   DOKTER UMUM   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Pas Foto Berwarna 4x6
Wajib
2.
Scan Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik atau Surat Keterangan dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan sebagai tempat Praktiknya
Wajib
3.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
4.
Salinan legalisir Ijazah Pendidikan Formal Terakhir
Wajib
5.
Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter
Wajib
6.
Scan KTP Pemohon (Asli)
Wajib
7.
Scan Surat Pernyataan Data dan Dokumen yang Diserahkan Adalah Absah, Benar dan Sesuai Fakta (Surat Kebenaran Dokumen)
Wajib
8.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
9.
Salinan Surat Tanda Registrasi dan Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) yang dilegalisir Asli dari KKI
Wajib
10.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif
11.
Scan SK Izin SIP sebelumnya untuk permohonan SIP berikutnya (ke 2 atau 3)
Tentatif

  Peruntukan :   DOKTER UMUM   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan Fotocopy ijazah
Wajib
2.
Scan Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik atau Surat Keterangan dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan sebagai tempat Praktiknya
Wajib
3.
Scan SIP Lama Asli
Wajib
4.
Pas Foto Berwarna 4x6
Wajib
5.
Scan Surat Pernyataan Data dan Dokumen yang Diserahkan Adalah Absah, Benar dan Sesuai Fakta (Surat Kebenaran Dokumen)
Wajib
6.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
7.
Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter
Wajib
8.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
9.
Salinan Surat Tanda Registrasi dan Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) yang dilegalisir Asli dari KKI
Wajib
10.
Scan KTP Pemohon (Asli)
Wajib
11.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif
12.
Scan SK Izin SIP sebelumnya untuk permohonan SIP berikutnya (ke 2 atau 3)
Tentatif

  Peruntukan :   DOKTER UMUM   Jenis Permohonan :   Perubahan

1.
Scan Pas Foto Berwarna 4x6
Wajib
2.
Scan SK Izin Mendirikan Bangunan Lama
Wajib
3.
Surat pernyataan memiliki tempat praktek / Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
Wajib
4.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
5.
Salinan legalisir Ijazah Pendidikan Formal Terakhir
Wajib
6.
Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter
Wajib
7.
Scan KTP Pemohon (Asli)
Wajib
8.
Scan Surat Pernyataan Data dan Dokumen yang Diserahkan Adalah Absah, Benar dan Sesuai Fakta (Surat Kebenaran Dokumen)
Wajib
9.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
10.
Salinan Surat Tanda Registrasi dan Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) yang dilegalisir Asli dari KKI
Wajib
11.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif
12.
Scan SK Izin SIP sebelumnya untuk permohonan SIP berikutnya (ke 2 atau 3)
Tentatif

  Peruntukan :   PERAWAT   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan KTP Pemohon (Asli)
Wajib
2.
Surat pernyataan memiliki tempat praktek / Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
Wajib
3.
Scan Surat Pernyataan Data dan Dokumen yang Diserahkan Adalah Absah, Benar dan Sesuai Fakta (Surat Kebenaran Dokumen)
Wajib
4.
Salinan Surat Tanda Registrasi Legalisir Asli
Wajib
5.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
6.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
7.
Pas Foto Berwarna 4x6
Wajib
8.
Salinan legalisir Ijazah Pendidikan Formal Terakhir
Wajib
9.
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah
Wajib
10.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif
11.
Scan SK Izin SIP sebelumnya untuk permohonan SIP berikutnya (ke 2 atau 3)
Tentatif

  Peruntukan :   PERAWAT   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan KTP Pemohon (Asli)
Wajib
2.
Surat pernyataan memiliki tempat praktek / Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
Wajib
3.
Scan Surat Pernyataan Data dan Dokumen yang Diserahkan Adalah Absah, Benar dan Sesuai Fakta (Surat Kebenaran Dokumen)
Wajib
4.
Salinan Surat Tanda Registrasi Legalisir Asli
Wajib
5.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
6.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
7.
Pas Foto Berwarna 4x6
Wajib
8.
Salinan legalisir Ijazah Pendidikan Formal Terakhir
Wajib
9.
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah
Wajib
10.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif
11.
Scan SK Izin SIP sebelumnya untuk permohonan SIP berikutnya (ke 2 atau 3)
Tentatif

  Peruntukan :   PERAWAT   Jenis Permohonan :   Perubahan

  Peruntukan :   DOKTER GIGI   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah
Wajib
2.
Surat pernyataan memiliki tempat praktek / Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
Wajib
3.
Pas Foto Berwarna 4x6
Wajib
4.
Scan Surat Pernyataan Data dan Dokumen yang Diserahkan Adalah Absah, Benar dan Sesuai Fakta (Surat Kebenaran Dokumen)
Wajib
5.
Salinan legalisir Ijazah Pendidikan Formal Terakhir
Wajib
6.
Scan KTP Pemohon (Asli)
Wajib
7.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
8.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
9.
Salinan Surat Tanda Registrasi dan Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) yang dilegalisir Asli dari KKI
Wajib
10.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif
11.
Scan SK Izin SIP sebelumnya untuk permohonan SIP berikutnya (ke 2 atau 3)
Tentatif

  Peruntukan :   DOKTER GIGI   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah
Wajib
2.
Surat pernyataan memiliki tempat praktek / Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
Wajib
3.
Scan Pas Foto Berwarna 4x6
Wajib
4.
Scan Surat Pernyataan Data dan Dokumen yang Diserahkan Adalah Absah, Benar dan Sesuai Fakta (Surat Kebenaran Dokumen)
Wajib
5.
Salinan legalisir Ijazah Pendidikan Formal Terakhir
Wajib
6.
Scan KTP Pemohon (Asli)
Wajib
7.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
8.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
9.
Salinan Surat Tanda Registrasi dan Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) yang dilegalisir Asli dari KKI
Wajib
10.
Scan SIP Lama Asli
Wajib
11.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif
12.
Scan SK Izin SIP sebelumnya untuk permohonan SIP berikutnya (ke 2 atau 3)
Tentatif

  Peruntukan :   DOKTER GIGI   Jenis Permohonan :   Perubahan

  Peruntukan :   DOKTER GIGI SPESIALIS   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan KTP Pemohon (Asli)
Wajib
2.
Surat pernyataan memiliki tempat praktek / Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
Wajib
3.
Salinan Surat Tanda Registrasi Legalisir Asli
Wajib
4.
Salinan legalisir Ijazah Pendidikan Formal Terakhir
Wajib
5.
Scan Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab.Lebak
Wajib
6.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
7.
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah (Asli)
Wajib
8.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
9.
Scan Surat Pernyataan Data dan Dokumen yang Diserahkan Adalah Absah, Benar dan Sesuai Fakta (Surat Kebenaran Dokumen)
Wajib
10.
Scan Pas Foto Berwarna 4x6
Wajib
11.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif
12.
Scan SK Izin SIP sebelumnya untuk permohonan SIP berikutnya (ke 2 atau 3)
Tentatif

  Peruntukan :   DOKTER GIGI SPESIALIS   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan KTP Pemohon (Asli)
Wajib
2.
Surat pernyataan memiliki tempat praktek / Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
Wajib
3.
Salinan Surat Tanda Registrasi Legalisir Asli
Wajib
4.
Salinan legalisir Ijazah Pendidikan Formal Terakhir
Wajib
5.
Scan Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab.Lebak
Wajib
6.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
7.
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah (Asli)
Wajib
8.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
9.
Scan Surat Pernyataan Data dan Dokumen yang Diserahkan Adalah Absah, Benar dan Sesuai Fakta (Surat Kebenaran Dokumen)
Wajib
10.
Scan Pas Foto Berwarna 4x6
Wajib
11.
Scan SIP Lama Asli
Wajib
12.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif
13.
Scan SK Izin SIP sebelumnya untuk permohonan SIP berikutnya (ke 2 atau 3)
Tentatif

  Peruntukan :   DOKTER GIGI SPESIALIS   Jenis Permohonan :   Perubahan

1.
Scan SK Izin Mendirikan Bangunan Lama
Wajib
2.
Surat pernyataan memiliki tempat praktek / Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
Wajib
3.
Salinan Surat Tanda Registrasi Legalisir Asli
Wajib
4.
Salinan legalisir Ijazah Pendidikan Formal Terakhir
Wajib
5.
Scan Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab.Lebak
Wajib
6.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
7.
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah (Asli)
Wajib
8.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
9.
Scan Surat Pernyataan Data dan Dokumen yang Diserahkan Adalah Absah, Benar dan Sesuai Fakta (Surat Kebenaran Dokumen)
Wajib
10.
Scan Pas Foto Berwarna 4x6
Wajib
11.
Scan KTP Pemohon (Asli)
Wajib
12.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif
13.
Scan SK Izin SIP sebelumnya untuk permohonan SIP berikutnya (ke 2 atau 3)
Tentatif

  Peruntukan :   TERAPIS GIGI DAN MULUT   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki SIP
Wajib
2.
Scan Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik Mandiri Bermaterai
Wajib
3.
Scan KTP Pemohon (Asli)
Wajib
4.
Scan Surat Pernyataan Data dan Dokumen yang Diserahkan Adalah Absah, Benar dan Sesuai Fakta (Surat Kebenaran Dokumen)
Wajib
5.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
6.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
7.
Scan Pas Foto Berwarna 4x6
Wajib
8.
Scan Surat Tanda Registrasi Terafis Gigi dan Mulut Yang Masih Berlaku
Wajib
9.
Salinan legalisir Ijazah Pendidikan Formal Terakhir
Wajib
10.
Scan surat persetujuan atasan langsung bila bekerja diluar jam kerja dari instansi purnawaktu
Wajib
11.
Scan SK Izin SIP sebelumnya untuk permohonan SIP berikutnya (ke 2 atau 3)
Tentatif

  Peruntukan :   TERAPIS GIGI DAN MULUT   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

  Peruntukan :   TERAPIS GIGI DAN MULUT   Jenis Permohonan :   Perubahan

  Peruntukan :   TUKANG GIGI   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan KTP Pemohon (Asli)
Wajib
2.
Scan Pas Foto Berwarna 4x6
Wajib
3.
Scan Surat Pernyataan Data dan Dokumen yang Diserahkan Adalah Absah, Benar dan Sesuai Fakta (Surat Kebenaran Dokumen)
Wajib
4.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
5.
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah (Asli)
Wajib
6.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
7.
Surat pernyataan memiliki tempat praktek
Wajib
8.
Scan Biodata Tukang gigi
Wajib
9.
Scan Surat Keterangan kepala desa / Lurah tempat melakukan pekerjaan sebagai tukang gigi
Wajib

  Peruntukan :   TUKANG GIGI   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan KTP Pemohon (Asli)
Wajib
2.
Scan Biodata Tukang gigi
Wajib
3.
Scan SK Izin Lama
Wajib
4.
Surat pernyataan memiliki tempat praktek
Wajib
5.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
6.
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah (Asli)
Wajib
7.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
8.
Scan Surat Pernyataan Data dan Dokumen yang Diserahkan Adalah Absah, Benar dan Sesuai Fakta (Surat Kebenaran Dokumen)
Wajib
9.
Scan Pas Foto Berwarna 4x6
Wajib
10.
Scan Surat Keterangan kepala desa / Lurah tempat melakukan pekerjaan sebagai tukang gigi
Wajib

  Peruntukan :   TUKANG GIGI   Jenis Permohonan :   Perubahan