header

List Perizinan

Pelayanan terkait pengesahan dan pengambilan SK dilakukan pada jam kerja senin - jumat 08.00 s/d 16.00
DOWNLOAD
Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen
DOWNLOAD
Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen (untuk Izin Praktek)
Daftar Sekarang

Izin Penyelenggaraan Laboratorium Klinik Umum Pratama dan Madya

Izin Mendirkan Klinik Pratama Rawat Inap adalah izin mendirikan yang dikeluarkan pemerintah daerah untuk fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan yang menyediakan pelayanan medis dasar baik umum maupun khusus baik yang dimiliki pemerintah,pemerintah daerah atau masyrakat dengan rawat inap

Output  :  Izin Mendirikan Klinik Pratama

Masa berlaku  :  5 Tahun

  1. Permenkes No. 09 Tahun 2014 Tentang Klinik

Jangka Waktu Pelayanan TANDA DAFTAR PERUSAHAAN ditetapkan paling lama 3 (Tiga) hari kerja terhitung sejak diterimanya kelengkapan/kesesuaian dokumen persyaratan secara Lengkap dan Benar

1

Pemohon mengajukan permohonan pendaftaran secara online di http://simponie2.lebakkab.go.id

 

  • Pemohon membuat akun pendaftaran dan akan mendapatkan username/password; mengisi form pendaftaran; dan mengunggah/mengirim dokumen persyaratan.

2

Pemeriksaan berkas administrasi

 

  • Pemohon mendapatkan SMS persetujuan dan dapat mencetak Tanda Bukti Pendaftaran (jika berkas sesuai) atau SMS penolakan (jika berkas tdk sesuai).

3

Pencetakan dan penyerahan SK Izin

 

  • Pemohon menerima SK Izin.

 

 

 

 

 

  Peruntukan :   PERUSAHAAN TERBATAS   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan Formulir Permohonan dan ditandatangan (bermaterai Rp.6000)
Wajib
2.
Scan rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Lebak
Wajib
3.
Scan surat keterangan persetujuan lingkungan masyarakat setempat
Wajib
4.
Scan Tenaga Administrasi melampirkan : Scan KTP dan Ijazah pendidikan terakhir, Scan surat pengangkatan tenaga administrasi (bermaterai Rp.6000), Scan surat pernyataan kesanggupan sebagai tenaga administrasi (bermaterai Rp.6000), Scan surat pernyataan bersedia mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku dalam penyelenggaraan pelayanan klinik (bermaterai Rp.6000)
Wajib
5.
Scan Dokter Penanggung Jawab dan Tenaga Teknis melampirkan : Surat Izin Praktik, Scan surat pengangkatan penanggung jawab klinik (bermaterai Rp.6000), Scan surat pernyataan kesanggupan sebagai tenaga teknis (bermaterai Rp.6000), Scan surat pernyataan bersedia mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku dalam penyelenggaraan pelayanan klinik (bermaterai Rp.6000)
Wajib
6.
Scan Surat Pernyataan Kesediaan mengikuti Program Pemantapan Mutu Eksternal (bermaterai Rp.6000)
Wajib
7.
Scan Profil Klinik (Maksud dan Tujuan, Visi dan Misi, Peta Lokasi, Denah Bangunan, Struktur Organisasi, Daftar Kelengkapan Bangunan, Daftar Peralatan, Daftar Ketenagaan Teknis, dan Non Teknis, Serta Daftar Pelayanan yang diberikan)
Wajib
8.
Scan Dokumen Izin Lingkungan UKL-UPL atau SPPL
Wajib
9.
Scan IMB dan Surat yang menyatakan status bangunan sewa/kontrak
Wajib
10.
Scan NIB (Nomor Induk Berusaha)
Wajib
11.
Scan surat kuasa dan fotokopi KTP apabila pengurusan perizinan diwakilkan (bermaterai Rp.6000)
Tentatif

  Peruntukan :   PERUSAHAAN TERBATAS   Jenis Permohonan :   Perubahan

  Peruntukan :   PERUSAHAAN TERBATAS   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

  Peruntukan :   PERUSAHAAN TERBATAS   Jenis Permohonan :   Cabang

  Peruntukan :   CV   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan Formulir Permohonan dan ditandatangan (bermaterai Rp.6000)
Wajib
2.
Scan rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Lebak
Wajib
3.
Scan surat keterangan persetujuan lingkungan masyarakat setempat
Wajib
4.
Scan Tenaga Administrasi melampirkan : Scan KTP dan Ijazah pendidikan terakhir, Scan surat pengangkatan tenaga administrasi (bermaterai Rp.6000), Scan surat pernyataan kesanggupan sebagai tenaga administrasi (bermaterai Rp.6000), Scan surat pernyataan bersedia mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku dalam penyelenggaraan pelayanan klinik (bermaterai Rp.6000)
Wajib
5.
Scan Dokter Penanggung Jawab dan Tenaga Teknis melampirkan : Surat Izin Praktik, Scan surat pengangkatan penanggung jawab klinik (bermaterai Rp.6000), Scan surat pernyataan kesanggupan sebagai tenaga teknis (bermaterai Rp.6000), Scan surat pernyataan bersedia mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku dalam penyelenggaraan pelayanan klinik (bermaterai Rp.6000)
Wajib
6.
Scan Surat Pernyataan Kesediaan mengikuti Program Pemantapan Mutu Eksternal (bermaterai Rp.6000)
Wajib
7.
Scan Profil Klinik (Maksud dan Tujuan, Visi dan Misi, Peta Lokasi, Denah Bangunan, Struktur Organisasi, Daftar Kelengkapan Bangunan, Daftar Peralatan, Daftar Ketenagaan Teknis, dan Non Teknis, Serta Daftar Pelayanan yang diberikan)
Wajib
8.
Scan Dokumen Izin Lingkungan UKL-UPL atau SPPL
Wajib
9.
Scan IMB dan Surat yang menyatakan status bangunan sewa/kontrak
Wajib
10.
Scan NIB (Nomor Induk Berusaha)
Wajib
11.
Scan surat kuasa dan fotokopi KTP apabila pengurusan perizinan diwakilkan (bermaterai Rp.6000)
Tentatif

  Peruntukan :   CV   Jenis Permohonan :   Perubahan

  Peruntukan :   CV   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

  Peruntukan :   CV   Jenis Permohonan :   Cabang

  Peruntukan :   BADAN USAHA LAINNYA   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan Formulir Permohonan dan ditandatangan (bermaterai Rp.6000)
Wajib
2.
Scan rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Lebak
Wajib
3.
Scan surat keterangan persetujuan lingkungan masyarakat setempat
Wajib
4.
Scan Tenaga Administrasi melampirkan : Scan KTP dan Ijazah pendidikan terakhir, Scan surat pengangkatan tenaga administrasi (bermaterai Rp.6000), Scan surat pernyataan kesanggupan sebagai tenaga administrasi (bermaterai Rp.6000), Scan surat pernyataan bersedia mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku dalam penyelenggaraan pelayanan klinik (bermaterai Rp.6000)
Wajib
5.
Scan Dokter Penanggung Jawab dan Tenaga Teknis melampirkan : Surat Izin Praktik, Scan surat pengangkatan penanggung jawab klinik (bermaterai Rp.6000), Scan surat pernyataan kesanggupan sebagai tenaga teknis (bermaterai Rp.6000), Scan surat pernyataan bersedia mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku dalam penyelenggaraan pelayanan klinik (bermaterai Rp.6000)
Wajib
6.
Scan Surat Pernyataan Kesediaan mengikuti Program Pemantapan Mutu Eksternal (bermaterai Rp.6000)
Wajib
7.
Scan Profil Klinik (Maksud dan Tujuan, Visi dan Misi, Peta Lokasi, Denah Bangunan, Struktur Organisasi, Daftar Kelengkapan Bangunan, Daftar Peralatan, Daftar Ketenagaan Teknis, dan Non Teknis, Serta Daftar Pelayanan yang diberikan)
Wajib
8.
Scan Dokumen Izin Lingkungan UKL-UPL atau SPPL
Wajib
9.
Scan IMB dan Surat yang menyatakan status bangunan sewa/kontrak
Wajib
10.
Scan NIB (Nomor Induk Berusaha)
Wajib
11.
Scan surat kuasa dan fotokopi KTP apabila pengurusan perizinan diwakilkan (bermaterai Rp.6000)
Tentatif

  Peruntukan :   BADAN USAHA LAINNYA   Jenis Permohonan :   Perubahan

  Peruntukan :   BADAN USAHA LAINNYA   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

  Peruntukan :   BADAN USAHA LAINNYA   Jenis Permohonan :   Cabang

  Peruntukan :   PERORANGAN   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan Formulir Permohonan dan ditandatangan (bermaterai Rp.6000)
Wajib
2.
Scan rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Lebak
Wajib
3.
Scan surat keterangan persetujuan lingkungan masyarakat setempat
Wajib
4.
Scan Tenaga Administrasi melampirkan : Scan KTP dan Ijazah pendidikan terakhir, Scan surat pengangkatan tenaga administrasi (bermaterai Rp.6000), Scan surat pernyataan kesanggupan sebagai tenaga administrasi (bermaterai Rp.6000), Scan surat pernyataan bersedia mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku dalam penyelenggaraan pelayanan klinik (bermaterai Rp.6000)
Wajib
5.
Scan Dokter Penanggung Jawab dan Tenaga Teknis melampirkan : Surat Izin Praktik, Scan surat pengangkatan penanggung jawab klinik (bermaterai Rp.6000), Scan surat pernyataan kesanggupan sebagai tenaga teknis (bermaterai Rp.6000), Scan surat pernyataan bersedia mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku dalam penyelenggaraan pelayanan klinik (bermaterai Rp.6000)
Wajib
6.
Scan Surat Pernyataan Kesediaan mengikuti Program Pemantapan Mutu Eksternal (bermaterai Rp.6000)
Wajib
7.
Scan Profil Klinik (Maksud dan Tujuan, Visi dan Misi, Peta Lokasi, Denah Bangunan, Struktur Organisasi, Daftar Kelengkapan Bangunan, Daftar Peralatan, Daftar Ketenagaan Teknis, dan Non Teknis, Serta Daftar Pelayanan yang diberikan)
Wajib
8.
Scan Dokumen Izin Lingkungan UKL-UPL atau SPPL
Wajib
9.
Scan IMB dan Surat yang menyatakan status bangunan sewa/kontrak
Wajib
10.
Scan NIB (Nomor Induk Berusaha)
Wajib
11.
Scan surat kuasa dan fotokopi KTP apabila pengurusan perizinan diwakilkan (bermaterai Rp.6000)
Tentatif

  Peruntukan :   PERORANGAN   Jenis Permohonan :   Perubahan

  Peruntukan :   PERORANGAN   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

  Peruntukan :   PERORANGAN   Jenis Permohonan :   Cabang

  Peruntukan :   FIRMA   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan Formulir Permohonan dan ditandatangan (bermaterai Rp.6000)
Wajib
2.
Scan rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Lebak
Wajib
3.
Scan surat keterangan persetujuan lingkungan masyarakat setempat
Wajib
4.
Scan Tenaga Administrasi melampirkan : Scan KTP dan Ijazah pendidikan terakhir, Scan surat pengangkatan tenaga administrasi (bermaterai Rp.6000), Scan surat pernyataan kesanggupan sebagai tenaga administrasi (bermaterai Rp.6000), Scan surat pernyataan bersedia mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku dalam penyelenggaraan pelayanan klinik (bermaterai Rp.6000)
Wajib
5.
Scan Dokter Penanggung Jawab dan Tenaga Teknis melampirkan : Surat Izin Praktik, Scan surat pengangkatan penanggung jawab klinik (bermaterai Rp.6000), Scan surat pernyataan kesanggupan sebagai tenaga teknis (bermaterai Rp.6000), Scan surat pernyataan bersedia mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku dalam penyelenggaraan pelayanan klinik (bermaterai Rp.6000)
Wajib
6.
Scan Surat Pernyataan Kesediaan mengikuti Program Pemantapan Mutu Eksternal (bermaterai Rp.6000)
Wajib
7.
Scan Profil Klinik (Maksud dan Tujuan, Visi dan Misi, Peta Lokasi, Denah Bangunan, Struktur Organisasi, Daftar Kelengkapan Bangunan, Daftar Peralatan, Daftar Ketenagaan Teknis, dan Non Teknis, Serta Daftar Pelayanan yang diberikan)
Wajib
8.
Scan Dokumen Izin Lingkungan UKL-UPL atau SPPL
Wajib
9.
Scan IMB dan Surat yang menyatakan status bangunan sewa/kontrak
Wajib
10.
Scan NIB (Nomor Induk Berusaha)
Wajib
11.
Scan surat kuasa dan fotokopi KTP apabila pengurusan perizinan diwakilkan (bermaterai Rp.6000)
Tentatif

  Peruntukan :   FIRMA   Jenis Permohonan :   Perubahan

  Peruntukan :   FIRMA   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

  Peruntukan :   FIRMA   Jenis Permohonan :   Cabang