header

List Perizinan Paralel

List Perizinan

Pelayanan terkait pengesahan dan pengambilan SK dilakukan pada jam kerja Senin - Jum'at 08.00 s/d 16.00
DOWNLOAD
Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen
DOWNLOAD
Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen (untuk Izin Praktek)
Daftar Sekarang

Izin Penyelenggaraan Optikal

Izin operasional yang dikeluarkan pemerintah daerah untuk fasilitas pelayanan kesehatan yang meyelenggarakan pelayanan refraksi, pelayanan optisi, dan/atau pelayanan lensa kontak.

Output  :  Izin Operasional Optikal

Masa Berlaku  :  5 Tahun

  1. Permenkes  No. 01 Tahun 2016

Jangka Waktu Pelayanan IZIN OPERASIONAL OPTIKAL ditetapkan paling lama 3 (Tiga) hari kerja terhitung sejak diterimanya kelengkapan/kesesuaian dokumen persyaratan secara Lengkap dan Benar

1 Pemohon mengajukan permohonan pendaftaran secara online di http://simponie2.lebakkab.go.id
 
  • Pemohon membuat akun pendaftaran dan akan mendapatkan username/password; mengisi form pendaftaran; dan mengunggah/mengirim dokumen persyaratan.
2 Pemeriksaan berkas administrasi
 
  • Pemohon mendapatkan SMS persetujuan dan dapat mencetak Tanda Bukti Pendaftaran (jika berkas sesuai) atau SMS penolakan (jika berkas tdk sesuai).
3 Peninjauan lokasi obyek izin
 
  • Pemohon mendapatkan SMS pemberitahuan jadwal peninjauan lokasi. Setelah dilakukan peninjauan lokasi, Pemohon diminta memberikan persetujuan Berita Acara.
4 Pencetakan dan penyerahan SK Izin
 
  • Pemohon menerima SK Izin.
   
 

 

 

  Peruntukan :   PERUSAHAAN TERBATAS   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
Wajib
2.
Scan NIB (Nomor Induk Berusaha)
Wajib
3.
Scan Akta Pendirian & Pengesahannya
Wajib
4.
Scan Surat Keterangan Domisili Usaha (SKDU)
Wajib
5.
Scan Surat Pernyataan kebenaran dokumen ( contoh download disini )
Wajib
6.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
7.
Scan Surat Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan
Wajib
8.
Scan Rekomendasi dari asosiasi optikal setempat
Wajib
9.
Scan perjanjian kerjasama dengan laboratorium dispensing bagi optikal yang tidak memiliki laboratorium
Wajib
10.
Scan Daftar sarana dan peralatan yang akan di gunakan
Wajib
11.
Scan fotocopy STR repraksionis optisien atau optometris
Wajib
12.
Scan Surat pernyataan kesediaan refraksionis optisien atau optometris untuk menjadi penaggung jawab pada optikal yang akan didirikan
Wajib
13.
Surat Izin Usaha (SIUP)
Wajib

  Peruntukan :   PERUSAHAAN TERBATAS   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan SK Lama
Wajib
2.
Scan NIB (Nomor Induk Berusaha)
Wajib
3.
Scan Akta Pendirian & Pengesahannya
Wajib
4.
Scan Surat Keterangan Domisili Usaha (SKDU)
Wajib
5.
Scan Surat Pernyataan kebenaran dokumen ( contoh download disini )
Wajib
6.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
7.
Scan Surat Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan
Wajib
8.
Scan Rekomendasi dari asosiasi optikal setempat
Wajib
9.
Scan perjanjian kerjasama dengan laboratorium dispensing bagi optikal yang tidak memiliki laboratorium
Wajib
10.
Scan Daftar sarana dan peralatan yang akan di gunakan
Wajib
11.
Scan fotocopy STR repraksionis optisien atau optometris
Wajib
12.
Scan Surat pernyataan kesediaan refraksionis optisien atau optometris untuk menjadi penaggung jawab pada optikal yang akan didirikan
Wajib
13.
Scan Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
Wajib
14.
Surat Izin Usaha (SIUP)
Wajib

  Peruntukan :   CV   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
Wajib
2.
Scan NIB (Nomor Induk Berusaha)
Wajib
3.
Scan Akta Pendirian & Pengesahannya
Wajib
4.
Scan Surat Keterangan Domisili Usaha (SKDU)
Wajib
5.
Scan Surat Pernyataan kebenaran dokumen ( contoh download disini )
Wajib
6.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
7.
Scan Surat Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan
Wajib
8.
Scan Rekomendasi dari asosiasi optikal setempat
Wajib
9.
Scan perjanjian kerjasama dengan laboratorium dispensing bagi optikal yang tidak memiliki laboratorium
Wajib
10.
Scan Daftar sarana dan peralatan yang akan di gunakan
Wajib
11.
Scan fotocopy STR repraksionis optisien atau optometris
Wajib
12.
Scan Surat pernyataan kesediaan refraksionis optisien atau optometris untuk menjadi penaggung jawab pada optikal yang akan didirikan
Wajib
13.
Surat Izin Usaha (SIUP)
Wajib

  Peruntukan :   CV   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan SK Lama
Wajib
2.
Surat Izin Usaha (SIUP)
Wajib
3.
Scan NIB (Nomor Induk Berusaha)
Wajib
4.
Scan Akta Pendirian & Pengesahannya
Wajib
5.
Scan Surat Keterangan Domisili Usaha (SKDU)
Wajib
6.
Scan Surat Pernyataan kebenaran dokumen ( contoh download disini )
Wajib
7.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
8.
Scan Surat Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan
Wajib
9.
Scan Rekomendasi dari asosiasi optikal setempat
Wajib
10.
Scan Daftar sarana dan peralatan yang akan di gunakan
Wajib
11.
Scan fotocopy STR repraksionis optisien atau optometris
Wajib
12.
Scan Surat pernyataan kesediaan refraksionis optisien atau optometris untuk menjadi penaggung jawab pada optikal yang akan didirikan
Wajib
13.
Scan Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
Wajib
14.
Scan perjanjian kerjasama dengan laboratorium dispensing bagi optikal yang tidak memiliki laboratorium
Tentatif

  Peruntukan :   BADAN USAHA LAINNYA   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
Wajib
2.
Scan NIB (Nomor Induk Berusaha)
Wajib
3.
Scan Akta Pendirian & Pengesahannya
Wajib
4.
Scan Surat Keterangan Domisili Usaha (SKDU)
Wajib
5.
Scan Surat Pernyataan kebenaran dokumen ( contoh download disini )
Wajib
6.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
7.
Scan Surat Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan
Wajib
8.
Scan Rekomendasi dari asosiasi optikal setempat
Wajib
9.
Scan perjanjian kerjasama dengan laboratorium dispensing bagi optikal yang tidak memiliki laboratorium
Wajib
10.
Scan Daftar sarana dan peralatan yang akan di gunakan
Wajib
11.
Scan fotocopy STR repraksionis optisien atau optometris
Wajib
12.
Scan Surat pernyataan kesediaan refraksionis optisien atau optometris untuk menjadi penaggung jawab pada optikal yang akan didirikan
Wajib
13.
Surat Izin Usaha (SIUP)
Wajib

  Peruntukan :   BADAN USAHA LAINNYA   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan SK Lama
Wajib
2.
Scan NIB (Nomor Induk Berusaha)
Wajib
3.
Scan Akta Pendirian & Pengesahannya
Wajib
4.
Scan Surat Keterangan Domisili Usaha (SKDU)
Wajib
5.
Scan Surat Pernyataan kebenaran dokumen ( contoh download disini )
Wajib
6.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
7.
Scan Surat Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan
Wajib
8.
Scan Rekomendasi dari asosiasi optikal setempat
Wajib
9.
Scan perjanjian kerjasama dengan laboratorium dispensing bagi optikal yang tidak memiliki laboratorium
Wajib
10.
Scan Daftar sarana dan peralatan yang akan di gunakan
Wajib
11.
Scan fotocopy STR repraksionis optisien atau optometris
Wajib
12.
Scan Surat pernyataan kesediaan refraksionis optisien atau optometris untuk menjadi penaggung jawab pada optikal yang akan didirikan
Wajib
13.
Scan Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
Wajib
14.
Surat Izin Usaha (SIUP)
Wajib

  Peruntukan :   PERORANGAN   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
Wajib
2.
Scan NIB (Nomor Induk Berusaha)
Wajib
3.
Scan Surat Keterangan Domisili Usaha (SKDU)
Wajib
4.
Scan Surat Pernyataan kebenaran dokumen ( contoh download disini )
Wajib
5.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
6.
Scan Surat Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan
Wajib
7.
Scan Rekomendasi dari asosiasi optikal setempat
Wajib
8.
Scan perjanjian kerjasama dengan laboratorium dispensing bagi optikal yang tidak memiliki laboratorium
Wajib
9.
Scan Daftar sarana dan peralatan yang akan di gunakan
Wajib
10.
Scan fotocopy STR repraksionis optisien atau optometris
Wajib
11.
Scan Surat pernyataan kesediaan refraksionis optisien atau optometris untuk menjadi penaggung jawab pada optikal yang akan didirikan
Wajib
12.
Surat Izin Usaha (SIUP)
Wajib

  Peruntukan :   PERORANGAN   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan SK Lama
Wajib
2.
Scan NIB (Nomor Induk Berusaha)
Wajib
3.
Scan Surat Keterangan Domisili Usaha (SKDU)
Wajib
4.
Scan Surat Pernyataan kebenaran dokumen ( contoh download disini )
Wajib
5.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
6.
Scan Surat Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan
Wajib
7.
Scan Rekomendasi dari asosiasi optikal setempat
Wajib
8.
Scan perjanjian kerjasama dengan laboratorium dispensing bagi optikal yang tidak memiliki laboratorium
Wajib
9.
Scan Daftar sarana dan peralatan yang akan di gunakan
Wajib
10.
Scan fotocopy STR repraksionis optisien atau optometris
Wajib
11.
Scan Surat pernyataan kesediaan refraksionis optisien atau optometris untuk menjadi penaggung jawab pada optikal yang akan didirikan
Wajib
12.
Scan Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
Wajib
13.
Surat Izin Usaha (SIUP)
Wajib