header

List Perizinan

Pelayanan terkait pengesahan dan pengambilan SK dilakukan pada jam kerja senin - jumat 08.00 s/d 16.00
DOWNLOAD
Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen
DOWNLOAD
Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen (untuk Izin Praktek)
Daftar Sekarang

Persetujuan Komitmen Izin Apotik

Surat ijin apotik  adalah ijin yang diberikan kepada sarana pelayanan kefarmasian tempat dilakukan praktik kefarmasian oleh Apoteker. Menurut Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 51 tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian, yang dimaksud dengan apotek adalah sarana pelayanan kefarmasian tempat dilakukan praktek kefarmasian oleh apoteker

1. Undang-undang RI Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;

2. Undang-undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

3. Undang-undang RI Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika ;

4. Undang-undang RI Nomor 22 Tahun 1997 tentang Narkotika;

5. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian

6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1332/Menkes/SK/X/2002 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 922/Menkes/per/X/1993 tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Apotik;

7. Permenkes RI Nomor 35 Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotik;

8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2017 tentang Apotek;

Jangka Waktu Pelayanan SURAT IZIN APOTIK ditetapkan paling lama 10 (Sepuluh) hari kerja terhitung sejak diterimanya kelengkapan/kesesuaian dokumen persyaratan secara Lengkap dan Benar

1

Pemohon mengajukan permohonan pendaftaran secara online di http://simponie2.lebakkab.go.id

 

  • Pemohon membuat akun pendaftaran dan akan mendapatkan username/password; mengisi form pendaftaran; dan mengunggah/mengirim dokumen persyaratan.

2

Pemeriksaan berkas administrasi

 

  • Pemohon mendapatkan SMS persetujuan dan dapat mencetak Tanda Bukti Pendaftaran (jika berkas sesuai) atau SMS penolakan (jika berkas tdk sesuai).

3

Pencetakan dan penyerahan SK Izin

 

  • Pemohon menerima SK Izin.

  Peruntukan :   PERORANGAN   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan NIB (Nomor Induk Berusaha)
Wajib
2.
NPWP Apotek
Wajib
3.
Scan Surat Izin Praktik Apoteker
Wajib
4.
Scan Salinan Surat Tanda Registrasi Apoteker
Wajib
5.
Izin Usaha atau Izin Operasional Yang Belum Efektif dari OSS
Wajib
6.
Surat pernyataan status tanah dan bangunan (Hak Milik / Kontrak) Bermaterai
Wajib
7.
Scan Surat rekomendasi / pernyataan tidak keberatan dari organisasi profesi atau atasan langsung (ASN/TNI/POLRI/BUMN/BUMD)
Wajib
8.
Surat pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotek tidak bekerja pada perusahaan Farmasi lain dan tidak menjadi Apoteker pengelola Apotek di Apotek lain (bermaterai)
Wajib
9.
Scan Sertifikat Kompetensi Apoteker
Wajib
10.
Surat Keterangan Tidak terlibat pelanggaran undang-undang dibidang obat-obatan dari pemilik sarana apotek dan apoteker
Wajib
11.
Scan KTP Pemohon (Asli)
Wajib
12.
Scan Pas Photo Ukuran 4x 6
Wajib
13.
Surat Perjanjian Pemilik Apotik dengan Apoteker
Wajib
14.
Daftar Prasarana dan Peralatan
Wajib
15.
Scan Denah Bangunan dan Peta Lokasi
Wajib
16.
Scan Surat Pernyataan kebenaran dokumen ( contoh download disini )
Wajib
17.
NPWP Apoteker
Wajib

  Peruntukan :   PERORANGAN   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan NIB (Nomor Induk Berusaha)
Wajib
2.
NPWP Apotek
Wajib
3.
Scan Surat Izin Praktik Apoteker
Wajib
4.
Scan Salinan Surat Tanda Registrasi Apoteker
Wajib
5.
Surat pernyataan status tanah dan bangunan (Hak Milik / Kontrak) Bermaterai
Wajib
6.
Scan Surat Izin Apotek (SIA) sebelumnya
Wajib
7.
Surat pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotek tidak bekerja pada perusahaan Farmasi lain dan tidak menjadi Apoteker pengelola Apotek di Apotek lain (bermaterai)
Wajib
8.
Scan Sertifikat Kompetensi Apoteker
Wajib
9.
Surat Keterangan Tidak terlibat pelanggaran undang-undang dibidang obat-obatan dari pemilik sarana apotek dan apoteker
Wajib
10.
Scan Surat Pernyataan kebenaran dokumen ( contoh download disini )
Wajib
11.
Scan Denah Bangunan dan Peta Lokasi
Wajib
12.
Daftar Prasarana dan Peralatan
Wajib
13.
Surat Perjanjian Pemilik Apotik dengan Apoteker
Wajib
14.
Scan Pas Photo Ukuran 4x 6
Wajib
15.
Scan KTP Pemohon (Asli)
Wajib
16.
NPWP Apoteker
Wajib
17.
Scan Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab.Lebak
Tentatif
18.
Scan Surat rekomendasi / pernyataan tidak keberatan dari organisasi profesi atau atasan langsung (ASN/TNI/POLRI/BUMN/BUMD)
Tentatif

  Peruntukan :   CV   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan KTP Pemohon (Asli)
Wajib
2.
NPWP Apotek
Wajib
3.
Scan Surat Izin Praktik Apoteker
Wajib
4.
Izin Usaha atau Izin Operasional Yang Belum Efektif dari OSS
Wajib
5.
Scan IMB dan / atau surat surat perjanjian kontrak bangunan
Wajib
6.
Scan Akta Pendirian & Pengesahannya (Kemenkumham)
Wajib
7.
Scan Surat rekomendasi / pernyataan tidak keberatan dari organisasi profesi atau atasan langsung (ASN/TNI/POLRI/BUMN/BUMD)
Wajib
8.
Surat pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotek tidak bekerja pada perusahaan Farmasi lain dan tidak menjadi Apoteker pengelola Apotek di Apotek lain (bermaterai)
Wajib
9.
Scan Sertifikat Kompetensi Apoteker
Wajib
10.
Scan Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab.Lebak
Wajib
11.
Surat Keterangan Tidak terlibat pelanggaran undang-undang dibidang obat-obatan dari pemilik sarana apotek dan apoteker
Wajib
12.
Scan SIPA (Surat Izin Praktik Apoteker) dan STRA (Surat Tanda Registrasi Apoteker)
Wajib
13.
Scan Pas Photo Ukuran 4x 6
Wajib
14.
Surat Perjanjian Pemilik Apotik dengan Apoteker
Wajib
15.
Scan Denah Bangunan dan Peta Lokasi
Wajib
16.
Scan NIB (Nomor Induk Berusaha)
Wajib
17.
Scan Surat Pernyataan kebenaran dokumen ( contoh download disini )
Wajib
18.
Daftar Prasarana dan Peralatan
Wajib
19.
NPWP Apoteker
Wajib

  Peruntukan :   CV   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan Surat Pernyataan kebenaran dokumen ( contoh download disini )
Wajib
2.
Scan IMB dan / atau surat surat perjanjian kontrak bangunan
Wajib
3.
Scan Akta Pendirian & Pengesahannya (Kemenkumham)
Wajib
4.
Scan Surat rekomendasi / pernyataan tidak keberatan dari organisasi profesi atau atasan langsung (ASN/TNI/POLRI/BUMN/BUMD)
Wajib
5.
Surat pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotek tidak bekerja pada perusahaan Farmasi lain dan tidak menjadi Apoteker pengelola Apotek di Apotek lain (bermaterai)
Wajib
6.
Scan Sertifikat Kompetensi Apoteker
Wajib
7.
Scan Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab.Lebak
Wajib
8.
Surat Keterangan Tidak terlibat pelanggaran undang-undang dibidang obat-obatan dari pemilik sarana apotek dan apoteker
Wajib
9.
Scan SIPA (Surat Izin Praktik Apoteker) dan STRA (Surat Tanda Registrasi Apoteker)
Wajib
10.
Scan KTP Pemohon (Asli)
Wajib
11.
Scan Pas Photo Ukuran 4x 6
Wajib
12.
Surat Perjanjian Pemilik Apotik dengan Apoteker
Wajib
13.
Daftar Prasarana dan Peralatan
Wajib
14.
Scan Denah Bangunan dan Peta Lokasi
Wajib
15.
Scan Surat Izin Apotek (SIA) sebelumnya
Wajib
16.
Scan NIB (Nomor Induk Berusaha)
Wajib
17.
Scan Surat Izin Praktik Apoteker
Wajib

  Peruntukan :   PERSEROAN TERBATAS   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan NIB (Nomor Induk Berusaha)
Wajib
2.
NPWP Apotek
Wajib
3.
Scan Surat Izin Praktik Apoteker
Wajib
4.
Izin Usaha atau Izin Operasional Yang Belum Efektif dari OSS
Wajib
5.
Scan Akta Pendirian & Pengesahannya (Kemenkumham)
Wajib
6.
Scan Surat rekomendasi / pernyataan tidak keberatan dari organisasi profesi atau atasan langsung (ASN/TNI/POLRI/BUMN/BUMD)
Wajib
7.
Surat pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotek tidak bekerja pada perusahaan Farmasi lain dan tidak menjadi Apoteker pengelola Apotek di Apotek lain (bermaterai)
Wajib
8.
Scan Sertifikat Kompetensi Apoteker
Wajib
9.
Scan Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab.Lebak
Wajib
10.
Surat Keterangan Tidak terlibat pelanggaran undang-undang dibidang obat-obatan dari pemilik sarana apotek dan apoteker
Wajib
11.
Scan SIPA (Surat Izin Praktik Apoteker) dan STRA (Surat Tanda Registrasi Apoteker)
Wajib
12.
Scan KTP Pemohon (Asli)
Wajib
13.
Scan IMB dan / atau surat surat perjanjian kontrak bangunan
Wajib
14.
Scan Pas Photo Ukuran 4x 6
Wajib
15.
Surat Perjanjian Pemilik Apotik dengan Apoteker
Wajib
16.
Daftar Prasarana dan Peralatan
Wajib
17.
Scan Denah Bangunan dan Peta Lokasi
Wajib
18.
Scan Surat Pernyataan kebenaran dokumen ( contoh download disini )
Wajib
19.
NPWP Apoteker
Wajib

  Peruntukan :   PERSEROAN TERBATAS   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan NIB (Nomor Induk Berusaha)
Wajib
2.
NPWP Apotek
Wajib
3.
Scan Surat Izin Praktik Apoteker
Wajib
4.
Scan Akta Pendirian & Pengesahannya (Kemenkumham)
Wajib
5.
Scan Surat rekomendasi / pernyataan tidak keberatan dari organisasi profesi atau atasan langsung (ASN/TNI/POLRI/BUMN/BUMD)
Wajib
6.
Surat pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotek tidak bekerja pada perusahaan Farmasi lain dan tidak menjadi Apoteker pengelola Apotek di Apotek lain (bermaterai)
Wajib
7.
Scan Sertifikat Kompetensi Apoteker
Wajib
8.
Scan Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab.Lebak
Wajib
9.
Surat Keterangan Tidak terlibat pelanggaran undang-undang dibidang obat-obatan dari pemilik sarana apotek dan apoteker
Wajib
10.
Scan SIPA (Surat Izin Praktik Apoteker) dan STRA (Surat Tanda Registrasi Apoteker)
Wajib
11.
Scan KTP Pemohon (Asli)
Wajib
12.
Scan IMB dan / atau surat surat perjanjian kontrak bangunan
Wajib
13.
Scan Pas Photo Ukuran 4x 6
Wajib
14.
Surat Perjanjian Pemilik Apotik dengan Apoteker
Wajib
15.
Daftar Prasarana dan Peralatan
Wajib
16.
Scan Surat Pernyataan kebenaran dokumen ( contoh download disini )
Wajib
17.
Scan Surat Izin Apotek (SIA) sebelumnya
Wajib
18.
Scan Denah Bangunan dan Peta Lokasi
Wajib
19.
NPWP Apoteker
Wajib

  Peruntukan :   BADAN USAHA LAINNYA   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan NIB (Nomor Induk Berusaha)
Wajib
2.
NPWP Apotek
Wajib
3.
Scan Surat Izin Praktik Apoteker
Wajib
4.
Izin Usaha atau Izin Operasional Yang Belum Efektif dari OSS
Wajib
5.
Scan Akta Pendirian & Pengesahannya (Kemenkumham)
Wajib
6.
Scan Surat rekomendasi / pernyataan tidak keberatan dari organisasi profesi atau atasan langsung (ASN/TNI/POLRI/BUMN/BUMD)
Wajib
7.
Surat pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotek tidak bekerja pada perusahaan Farmasi lain dan tidak menjadi Apoteker pengelola Apotek di Apotek lain (bermaterai)
Wajib
8.
Scan Sertifikat Kompetensi Apoteker
Wajib
9.
Scan Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab.Lebak
Wajib
10.
Surat Keterangan Tidak terlibat pelanggaran undang-undang dibidang obat-obatan dari pemilik sarana apotek dan apoteker
Wajib
11.
Scan SIPA (Surat Izin Praktik Apoteker) dan STRA (Surat Tanda Registrasi Apoteker)
Wajib
12.
Scan KTP Pemohon (Asli)
Wajib
13.
Scan IMB dan / atau surat surat perjanjian kontrak bangunan
Wajib
14.
Scan Pas Photo Ukuran 4x 6
Wajib
15.
Surat Perjanjian Pemilik Apotik dengan Apoteker
Wajib
16.
Daftar Prasarana dan Peralatan
Wajib
17.
Scan Denah Bangunan dan Peta Lokasi
Wajib
18.
Scan Surat Pernyataan kebenaran dokumen ( contoh download disini )
Wajib
19.
NPWP Apoteker
Wajib

  Peruntukan :   BADAN USAHA LAINNYA   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan NIB (Nomor Induk Berusaha)
Wajib
2.
NPWP Apotek
Wajib
3.
Scan Surat Izin Praktik Apoteker
Wajib
4.
Scan Akta Pendirian & Pengesahannya (Kemenkumham)
Wajib
5.
Scan Surat rekomendasi / pernyataan tidak keberatan dari organisasi profesi atau atasan langsung (ASN/TNI/POLRI/BUMN/BUMD)
Wajib
6.
Surat pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotek tidak bekerja pada perusahaan Farmasi lain dan tidak menjadi Apoteker pengelola Apotek di Apotek lain (bermaterai)
Wajib
7.
Scan Sertifikat Kompetensi Apoteker
Wajib
8.
Scan Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab.Lebak
Wajib
9.
Surat Keterangan Tidak terlibat pelanggaran undang-undang dibidang obat-obatan dari pemilik sarana apotek dan apoteker
Wajib
10.
Scan SIPA (Surat Izin Praktik Apoteker) dan STRA (Surat Tanda Registrasi Apoteker)
Wajib
11.
Scan KTP Pemohon (Asli)
Wajib
12.
Scan IMB dan / atau surat surat perjanjian kontrak bangunan
Wajib
13.
Scan Pas Photo Ukuran 4x 6
Wajib
14.
Surat Perjanjian Pemilik Apotik dengan Apoteker
Wajib
15.
Daftar Prasarana dan Peralatan
Wajib
16.
Scan Denah Bangunan dan Peta Lokasi
Wajib
17.
Scan Surat Pernyataan kebenaran dokumen ( contoh download disini )
Wajib
18.
Scan Surat Izin Apotek (SIA) sebelumnya
Wajib
19.
NPWP Apoteker
Wajib