header

List Perizinan Paralel

List Perizinan

Pelayanan terkait pengesahan dan pengambilan SK dilakukan pada jam kerja senin - jumat 08.00 s/d 16.00

DOWNLOAD
Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen
DOWNLOAD
Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen (untuk Izin Praktek)
Daftar Sekarang

Surat Izin Praktik

Surat Izin Praktik  adalah surat Izin operasional atau izin usaha fasilitas pelayanan kesehatan tempat pemohon akan bekerja 

 

Harap isi Data Property dengan penulisan Alamat lengkap dan benar.

Contoh : BTN Bumi Cempaka Asri Blok A No 413 RT/RW 003/004 Desa Parungsari Kecamatan Sajira Kabupaten Lebak

 

 

Output : Surat Izin Praktik 

Masa berlaku :  5 tahun

 

 

  1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 Tentang Pelayanan Publik
  2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
  3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga Kesehatan
  4. Peraturan Daerah Kabupaten Lebak Nomor 7 Tahun 2003 Tentang Perijinan Pelayanan Kesehatan Dan Penetapan Retribusinya
  5. Perda Kabupaten Lebak Nomor 2 Tahun 2015 tentang Penyelenggaraan Perizinan dan Non Perizinan
  6. Perda Kabupaten Lebak Nomor 8 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten Lebak
  7. Peraturan Bupati Lebak Nomor  46 Tahun 2016 Tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi Serta Tata Kerja Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Lebak
  8. Peraturan Bupati Lebak Nomor 84 Tahun 2016 Tentang Jenis Perizinan dan Non Perizinan
  9. Keputusan Bupati Lebak Nomor 503/Kep.240-DPMPTSP/2017 Tentang Pelimpahan Kewenangan Pemrosesan dan Penandatanganan Penerbitan Perizinan dan Non Perizinan

Jangka Waktu Pelayanan Surat Izin Praktik ditetapkan paling lama 3 (Tiga) hari kerja terhitung sejak diterimanya kelengkapan/kesesuaian dokumen persyaratan secara Lengkap dan Benar

1

Pemohon mengajukan permohonan pendaftaran secara online di http://simponie2.lebakkab.go.id

 

  • Pemohon membuat akun pendaftaran dan akan mendapatkan username/password; mengisi form pendaftaran; dan mengunggah/mengirim dokumen persyaratan.

2

Pemeriksaan berkas administrasi

 

  • Pemohon mendapatkan SMS persetujuan dan dapat mencetak Tanda Bukti Pendaftaran (jika berkas sesuai) atau SMS penolakan (jika berkas tdk sesuai).

3

Pencetakan dan penyerahan SK Izin

 

  • Pemohon menerima SK Izin.

 

 

 

 

 

  Peruntukan :   BIDAN   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli)
Wajib
2.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
3.
Scan Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik atau Surat Keterangan dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan sebagai tempat Praktiknya
Wajib
4.
Scan Surat Pernyataan Data dan Dokumen yang Diserahkan Adalah Absah, Benar dan Sesuai Fakta (Surat Kebenaran Dokumen)
Wajib
5.
Scan Ijazah
Wajib
6.
Scan Pas Photo Ukuran 4x 6
Wajib
7.
Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter
Wajib
8.
Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
9.
Scan STR Legalisir Asli
Wajib
10.
Scan Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab.Lebak
Wajib
11.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif

  Peruntukan :   BIDAN   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Melampirkan SIP lama yang telah habis masa berlaku
Wajib
2.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
3.
Scan Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik atau Surat Keterangan dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan sebagai tempat Praktiknya
Wajib
4.
Scan Surat Pernyataan Data dan Dokumen yang Diserahkan Adalah Absah, Benar dan Sesuai Fakta (Surat Kebenaran Dokumen)
Wajib
5.
Scan Ijazah
Wajib
6.
Scan Pas Photo Ukuran 4x 6
Wajib
7.
Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter
Wajib
8.
Scan Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab.Lebak
Wajib
9.
Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
10.
Scan STR Legalisir Asli
Wajib
11.
Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli)
Wajib
12.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif

  Peruntukan :   DOKTER SPESIALIS   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Pas Foto Berwarna 4x6 sejumlah 2 lembar
Wajib
2.
Surat pernyataan memiliki tempat praktek / Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
Wajib
3.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
4.
Scan Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab.Lebak
Wajib
5.
Salinan legalisir Ijazah Pendidikan Formal Terakhir
Wajib
6.
Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter
Wajib
7.
Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli)
Wajib
8.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
9.
Salinan Surat Tanda Registrasi dan Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) yang dilegalisir Asli dari KKI
Wajib
10.
Scan Surat Pernyataan kebenaran dokumen ( contoh download disini )
Wajib
11.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif

  Peruntukan :   DOKTER SPESIALIS   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan Pas Foto Berwarna 4x6 sejumlah 2 lembar
Wajib
2.
Scan Surat Pernyataan kebenaran dokumen ( contoh download disini )
Wajib
3.
Surat pernyataan memiliki tempat praktek / Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
Wajib
4.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
5.
Scan Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab.Lebak
Wajib
6.
Salinan legalisir Ijazah Pendidikan Formal Terakhir
Wajib
7.
Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter
Wajib
8.
Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli)
Wajib
9.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
10.
Salinan Surat Tanda Registrasi dan Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) yang dilegalisir Asli dari KKI
Wajib
11.
Scan SK Lama
Wajib
12.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif

  Peruntukan :   DOKTER UMUM   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Pas Foto Berwarna 4x6 sejumlah 2 lembar
Wajib
2.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
3.
Scan Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab.Lebak
Wajib
4.
Salinan legalisir Ijazah Pendidikan Formal Terakhir
Wajib
5.
Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter
Wajib
6.
Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli)
Wajib
7.
Scan Surat Pernyataan Data dan Dokumen yang Diserahkan Adalah Absah, Benar dan Sesuai Fakta (Surat Kebenaran Dokumen)
Wajib
8.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
9.
Salinan Surat Tanda Registrasi dan Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) yang dilegalisir Asli dari KKI
Wajib
10.
Surat pernyataan memiliki tempat praktek / Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
Wajib
11.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif

  Peruntukan :   DOKTER UMUM   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan Fotocopy ijazah
Wajib
2.
Scan SIP Lama Asli
Wajib
3.
Pas Foto Berwarna 4x6 sejumlah 2 lembar
Wajib
4.
Scan Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab.Lebak
Wajib
5.
Scan Surat Pernyataan Data dan Dokumen yang Diserahkan Adalah Absah, Benar dan Sesuai Fakta (Surat Kebenaran Dokumen)
Wajib
6.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
7.
Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter
Wajib
8.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
9.
Salinan Surat Tanda Registrasi dan Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) yang dilegalisir Asli dari KKI
Wajib
10.
Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli)
Wajib
11.
Surat pernyataan memiliki tempat praktek / Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
Wajib
12.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif

  Peruntukan :   DOKTER GIGI   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Salinan Surat Tanda Registrasi dan Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) yang dilegalisir Asli dari KKI
Wajib
2.
Surat pernyataan memiliki tempat praktek / Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
Wajib
3.
Pas Foto Berwarna 4x6 sejumlah 2 lembar
Wajib
4.
Scan Surat Pernyataan Data dan Dokumen yang Diserahkan Adalah Absah, Benar dan Sesuai Fakta (Surat Kebenaran Dokumen)
Wajib
5.
Salinan legalisir Ijazah Pendidikan Formal Terakhir
Wajib
6.
Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli)
Wajib
7.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
8.
Scan Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab.Lebak
Wajib
9.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
10.
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah
Wajib
11.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif
12.
Untuk Praktek Mandiri Disertakan Berita Acara Visistasi Tim Teknis (Wajib bagi Praktek Mandiri)
Tentatif

  Peruntukan :   DOKTER GIGI   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan Surat Izin Lama Asli
Wajib
2.
Surat pernyataan memiliki tempat praktek / Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
Wajib
3.
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah
Wajib
4.
Salinan Surat Tanda Registrasi dan Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) yang dilegalisir Asli dari KKI
Wajib
5.
Scan Surat Pernyataan kebenaran dokumen ( contoh download disini )
Wajib
6.
Scan Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab.Lebak
Wajib
7.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
8.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
9.
Pas Foto Berwarna 4x6 sejumlah 2 lembar
Wajib
10.
Salinan legalisir Ijazah Pendidikan Formal Terakhir
Wajib
11.
Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli)
Wajib
12.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif
13.
Untuk Praktek Mandiri Disertakan Berita Acara Visistasi Tim Teknis (Wajib bagi Praktek Mandiri)
Tentatif

  Peruntukan :   PERAWAT   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli)
Wajib
2.
Surat pernyataan memiliki tempat praktek / Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
Wajib
3.
Scan Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab.Lebak
Wajib
4.
Scan Surat Pernyataan Data dan Dokumen yang Diserahkan Adalah Absah, Benar dan Sesuai Fakta (Surat Kebenaran Dokumen)
Wajib
5.
Salinan Surat Tanda Registrasi Legalisir Asli
Wajib
6.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
7.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
8.
Pas Foto Berwarna 4x6 sejumlah 2 lembar
Wajib
9.
Salinan legalisir Ijazah Pendidikan Formal Terakhir
Wajib
10.
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah
Wajib
11.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif
12.
Untuk Praktek Mandiri Disertakan Berita Acara Visistasi Tim Teknis (Wajib bagi Praktek Mandiri)
Tentatif

  Peruntukan :   PERAWAT   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan Surat Izin Lama Asli
Wajib
2.
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah
Wajib
3.
Scan Surat Pernyataan Data dan Dokumen yang Diserahkan Adalah Absah, Benar dan Sesuai Fakta (Surat Kebenaran Dokumen)
Wajib
4.
Scan Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab.Lebak
Wajib
5.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
6.
Salinan Surat Tanda Registrasi Legalisir Asli
Wajib
7.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
8.
Pas Foto Berwarna 4x6 sejumlah 2 lembar
Wajib
9.
Salinan legalisir Ijazah Pendidikan Formal Terakhir
Wajib
10.
Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli)
Wajib
11.
Surat pernyataan memiliki tempat praktek / Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
Wajib
12.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif

  Peruntukan :   APOTEKER   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli)
Wajib
2.
Surat pernyataan memiliki tempat praktek / Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
Wajib
3.
Scan Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab.Lebak
Wajib
4.
Scan Surat Pernyataan Data dan Dokumen yang Diserahkan Adalah Absah, Benar dan Sesuai Fakta (Surat Kebenaran Dokumen)
Wajib
5.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
6.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
7.
Pas Foto Berwarna 4x6 sejumlah 2 lembar
Wajib
8.
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah
Wajib
9.
Salinan Surat Tanda Registrasi Legalisir Asli
Wajib
10.
Salinan legalisir Ijazah Pendidikan Formal Terakhir
Wajib
11.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif

  Peruntukan :   APOTEKER   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan Surat Izin Lama Asli
Wajib
2.
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah
Wajib
3.
Scan Surat Pernyataan Data dan Dokumen yang Diserahkan Adalah Absah, Benar dan Sesuai Fakta (Surat Kebenaran Dokumen)
Wajib
4.
Scan Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab.Lebak
Wajib
5.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
6.
Salinan Surat Tanda Registrasi Legalisir Asli
Wajib
7.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
8.
Pas Foto Berwarna 4x6 sejumlah 2 lembar
Wajib
9.
Salinan legalisir Ijazah Pendidikan Formal Terakhir
Wajib
10.
Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli)
Wajib
11.
Surat pernyataan memiliki tempat praktek / Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
Wajib
12.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif

  Peruntukan :   TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli)
Wajib
2.
Surat pernyataan memiliki tempat praktek / Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
Wajib
3.
Scan Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab.Lebak
Wajib
4.
Scan Surat Pernyataan Data dan Dokumen yang Diserahkan Adalah Absah, Benar dan Sesuai Fakta (Surat Kebenaran Dokumen)
Wajib
5.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
6.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
7.
Pas Foto Berwarna 4x6 sejumlah 2 lembar
Wajib
8.
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah
Wajib
9.
Salinan Surat Tanda Registrasi Legalisir Asli
Wajib
10.
Salinan legalisir Ijazah Pendidikan Formal Terakhir
Wajib
11.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif

  Peruntukan :   TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan Surat Izin Lama Asli
Wajib
2.
Surat pernyataan memiliki tempat praktek / Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
Wajib
3.
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah
Wajib
4.
Scan Surat Pernyataan Data dan Dokumen yang Diserahkan Adalah Absah, Benar dan Sesuai Fakta (Surat Kebenaran Dokumen)
Wajib
5.
Scan Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab.Lebak
Wajib
6.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
7.
Salinan Surat Tanda Registrasi Legalisir Asli
Wajib
8.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
9.
Pas Foto Berwarna 4x6 sejumlah 2 lembar
Wajib
10.
Salinan legalisir Ijazah Pendidikan Formal Terakhir
Wajib
11.
Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli)
Wajib
12.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif

  Peruntukan :   AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli)
Wajib
2.
Surat pernyataan memiliki tempat praktek / Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
Wajib
3.
Scan Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab.Lebak
Wajib
4.
Scan Surat Pernyataan Data dan Dokumen yang Diserahkan Adalah Absah, Benar dan Sesuai Fakta (Surat Kebenaran Dokumen)
Wajib
5.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
6.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
7.
Pas Foto Berwarna 4x6 sejumlah 2 lembar
Wajib
8.
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah
Wajib
9.
Salinan Surat Tanda Registrasi Legalisir Asli
Wajib
10.
Salinan legalisir Ijazah Pendidikan Formal Terakhir
Wajib
11.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif

  Peruntukan :   AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan SK Lama
Wajib
2.
Surat pernyataan memiliki tempat praktek / Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
Wajib
3.
Scan Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab.Lebak
Wajib
4.
Scan Surat Pernyataan Data dan Dokumen yang Diserahkan Adalah Absah, Benar dan Sesuai Fakta (Surat Kebenaran Dokumen)
Wajib
5.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
6.
Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
7.
Pas Foto Berwarna 4x6 sejumlah 2 lembar
Wajib
8.
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah
Wajib
9.
Salinan Surat Tanda Registrasi Legalisir Asli
Wajib
10.
Salinan legalisir Ijazah Pendidikan Formal Terakhir
Wajib
11.
Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli)
Wajib
12.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif

  Peruntukan :   TENAGA KESEHATAN TRADISIONAL RAMUAN   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli)
Wajib
2.
Surat pernyataan memiliki tempat praktek / Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
Wajib
3.
Scan Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab.Lebak
Wajib
4.
Scan Surat Pernyataan Data dan Dokumen yang Diserahkan Adalah Absah, Benar dan Sesuai Fakta (Surat Kebenaran Dokumen)
Wajib
5.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
6.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
7.
Pas Foto Berwarna 4x6 sejumlah 2 lembar
Wajib
8.
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah
Wajib
9.
Salinan Surat Tanda Registrasi Legalisir Asli
Wajib
10.
Salinan legalisir Ijazah Pendidikan Formal Terakhir
Wajib
11.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif

  Peruntukan :   TENAGA KESEHATAN TRADISIONAL RAMUAN   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan SIP Lama Asli
Wajib
2.
Surat pernyataan memiliki tempat praktek / Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
Wajib
3.
Scan Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab.Lebak
Wajib
4.
Scan Surat Pernyataan Data dan Dokumen yang Diserahkan Adalah Absah, Benar dan Sesuai Fakta (Surat Kebenaran Dokumen)
Wajib
5.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
6.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
7.
Pas Foto Berwarna 4x6 sejumlah 2 lembar
Wajib
8.
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah
Wajib
9.
Salinan Surat Tanda Registrasi Legalisir Asli
Wajib
10.
Salinan legalisir Ijazah Pendidikan Formal Terakhir
Wajib
11.
Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli)
Wajib
12.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif

  Peruntukan :   DOKTER INTERNSHIP   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan Surat Pernyataan kebenaran dokumen ( contoh download disini )
Wajib
2.
Scan Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab.Lebak
Wajib
3.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
4.
Pas Foto Berwarna 4x6 sejumlah 2 lembar
Wajib
5.
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah
Wajib
6.
Scan Surat Rekomendasi dari organisasi profesi sesuai dengan tempat praktik
Wajib
7.
Scan Surat Keterangan dari komite internsip Dokter Indonesia
Wajib
8.
Scan Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik atau Surat Keterangan dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan sebagai tempat Praktiknya
Wajib
9.
Scan Ssalinan Surat Tanda Registrasi (STR) untuk kewenangan internship yang diterbitkan dan dilegalisir oleh KKI atau tanda terima pengurusan STR dari KKI
Wajib
10.
Scan Salinan Ijazah Pendidikan Terakhr Legalisir
Wajib
11.
Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli)
Wajib
12.
Untuk Praktek Mandiri Disertakan Berita Acara Visistasi Tim Teknis (Wajib bagi Praktek Mandiri)
Tentatif

  Peruntukan :   DOKTER INTERNSHIP   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

  Peruntukan :   TENAGA SANITASI LINGKUNGAN   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli)
Wajib
2.
Surat pernyataan memiliki tempat praktek / Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
Wajib
3.
Scan Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab.Lebak
Wajib
4.
Scan Surat Pernyataan Data dan Dokumen yang Diserahkan Adalah Absah, Benar dan Sesuai Fakta (Surat Kebenaran Dokumen)
Wajib
5.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
6.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
7.
Pas Foto Berwarna 4x6 sejumlah 2 lembar
Wajib
8.
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah
Wajib
9.
Salinan Surat Tanda Registrasi Legalisir Asli
Wajib
10.
Salinan legalisir Ijazah Pendidikan Formal Terakhir
Wajib
11.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif

  Peruntukan :   TENAGA SANITASI LINGKUNGAN   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan Surat Izin Lama Asli
Wajib
2.
Surat pernyataan memiliki tempat praktek / Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
Wajib
3.
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah
Wajib
4.
Scan Surat Pernyataan Data dan Dokumen yang Diserahkan Adalah Absah, Benar dan Sesuai Fakta (Surat Kebenaran Dokumen)
Wajib
5.
Scan Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab.Lebak
Wajib
6.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
7.
Salinan Surat Tanda Registrasi Legalisir Asli
Wajib
8.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
9.
Pas Foto Berwarna 4x6 sejumlah 2 lembar
Wajib
10.
Salinan legalisir Ijazah Pendidikan Formal Terakhir
Wajib
11.
Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli)
Wajib
12.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif

  Peruntukan :   TUKANG GIGI   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli)
Wajib
2.
Scan Sertifikat Tukang Gigi
Wajib
3.
Scan Surat Ketereangan kepala desa / Lurah tempat melakukan pekerjaan sebagai tukang gigi
Wajib
4.
Scan Surat rekomendasi dari organisasi Tukang Gigi setempat yang diakui oleh pemerintah (Asli)
Wajib
5.
Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter
Wajib
6.
Scan Pas Foto Warna Ukuran 4x6 2 Lembar
Wajib
7.
Rekomendasi dari kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat atau pejabat yang ditunjuk (pemberian rekomendasi untuk penerbitan izin ini, dinas kesehatan melakukan visitasi untuk penilaian pemenuhan persyaratan sarana, peralatan, dan ketenagaan)
Wajib
8.
Scan Biodata Tukang gigi
Wajib
9.
Scan Surat Pernyataan kebenaran dokumen ( contoh download disini )
Wajib

  Peruntukan :   TUKANG GIGI   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan SK Lama
Wajib
2.
Scan Biodata Tukang gigi
Wajib
3.
Rekomendasi dari kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat atau pejabat yang ditunjuk (pemberian rekomendasi untuk penerbitan izin ini, dinas kesehatan melakukan visitasi untuk penilaian pemenuhan persyaratan sarana, peralatan, dan ketenagaan)
Wajib
4.
Scan Pas Foto Warna Ukuran 4x6 2 Lembar
Wajib
5.
Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter
Wajib
6.
Scan Surat rekomendasi dari organisasi Tukang Gigi setempat yang diakui oleh pemerintah (Asli)
Wajib
7.
Scan Surat Ketereangan kepala desa / Lurah tempat melakukan pekerjaan sebagai tukang gigi
Wajib
8.
Scan Sertifikat Tukang Gigi
Wajib
9.
Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli)
Wajib
10.
Scan Surat Pernyataan kebenaran dokumen ( contoh download disini )
Wajib

  Peruntukan :   TENAGA KESEHATAN TRADISIONAL KETERAMPILAN   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli)
Wajib
2.
Surat pernyataan memiliki tempat praktek / Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
Wajib
3.
Scan Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab.Lebak
Wajib
4.
Scan Surat Pernyataan Data dan Dokumen yang Diserahkan Adalah Absah, Benar dan Sesuai Fakta (Surat Kebenaran Dokumen)
Wajib
5.
Salinan Surat Tanda Registrasi Legalisir Asli
Wajib
6.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
7.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
8.
Scan Pas Foto Berwarna 4x6 sejumlah 2 lembar
Wajib
9.
Salinan legalisir Ijazah Pendidikan Formal Terakhir
Wajib
10.
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah
Wajib
11.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif
12.
Untuk Praktek Mandiri Disertakan Berita Acara Visistasi Tim Teknis (Wajib bagi Praktek Mandiri)
Tentatif

  Peruntukan :   TENAGA KESEHATAN TRADISIONAL KETERAMPILAN   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan Surat Izin Lama Asli
Wajib
2.
Surat pernyataan memiliki tempat praktek / Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
Wajib
3.
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah
Wajib
4.
Scan Surat Pernyataan Data dan Dokumen yang Diserahkan Adalah Absah, Benar dan Sesuai Fakta (Surat Kebenaran Dokumen)
Wajib
5.
Scan Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab.Lebak
Wajib
6.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
7.
Salinan Surat Tanda Registrasi Legalisir Asli
Wajib
8.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
9.
Scan Pas Foto Berwarna 4x6 sejumlah 2 lembar
Wajib
10.
Salinan legalisir Ijazah Pendidikan Formal Terakhir
Wajib
11.
Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli)
Wajib
12.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif

  Peruntukan :   DOKTER GIGI SPESIALIS   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Pas Foto Berwarna 4x6 sejumlah 2 lembar
Wajib
2.
Surat pernyataan memiliki tempat praktek / Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
Wajib
3.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
4.
Scan Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab.Lebak
Wajib
5.
Salinan legalisir Ijazah Pendidikan Formal Terakhir
Wajib
6.
Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter
Wajib
7.
Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli)
Wajib
8.
Scan Surat Pernyataan Data dan Dokumen yang Diserahkan Adalah Absah, Benar dan Sesuai Fakta (Surat Kebenaran Dokumen)
Wajib
9.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
10.
Salinan Surat Tanda Registrasi dan Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) yang dilegalisir Asli dari KKI
Wajib
11.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif
12.
Untuk Praktek Mandiri Disertakan Berita Acara Visistasi Tim Teknis (Wajib bagi Praktek Mandiri)
Tentatif

  Peruntukan :   DOKTER GIGI SPESIALIS   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Pas Foto Berwarna 4x6 sejumlah 2 lembar
Wajib
2.
Scan SK Lama
Wajib
3.
Surat pernyataan memiliki tempat praktek / Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
Wajib
4.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
5.
Scan Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab.Lebak
Wajib
6.
Salinan legalisir Ijazah Pendidikan Formal Terakhir
Wajib
7.
Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter
Wajib
8.
Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli)
Wajib
9.
Scan Surat Pernyataan Data dan Dokumen yang Diserahkan Adalah Absah, Benar dan Sesuai Fakta (Surat Kebenaran Dokumen)
Wajib
10.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
11.
Salinan Surat Tanda Registrasi dan Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) yang dilegalisir Asli dari KKI
Wajib
12.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif
13.
Untuk Praktek Mandiri Disertakan Berita Acara Visistasi Tim Teknis (Wajib bagi Praktek Mandiri)
Tentatif

  Peruntukan :   MIKROBIOLOG KESEHATAN   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli)
Wajib
2.
Scan Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab.Lebak
Wajib
3.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
4.
Scan Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik atau Surat Keterangan dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan sebagai tempat Praktiknya
Wajib
5.
Scan Surat Pernyataan Data dan Dokumen yang Diserahkan Adalah Absah, Benar dan Sesuai Fakta (Surat Kebenaran Dokumen)
Wajib
6.
Scan Ijazah
Wajib
7.
Scan Pas Photo Ukuran 4x 6
Wajib
8.
Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter
Wajib
9.
Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
10.
Scan STR Legalisir Asli
Wajib
11.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif
12.
Untuk Praktek Mandiri Disertakan Berita Acara Visistasi Tim Teknis (Wajib bagi Praktek Mandiri)
Tentatif

  Peruntukan :   MIKROBIOLOG KESEHATAN   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

  Peruntukan :   NUTRISIONIS   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli)
Wajib
2.
Surat pernyataan memiliki tempat praktek / Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
Wajib
3.
Scan Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab.Lebak
Wajib
4.
Scan Surat Pernyataan Data dan Dokumen yang Diserahkan Adalah Absah, Benar dan Sesuai Fakta (Surat Kebenaran Dokumen)
Wajib
5.
Salinan Surat Tanda Registrasi Legalisir Asli
Wajib
6.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
7.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
8.
Pas Foto Berwarna 4x6 sejumlah 2 lembar
Wajib
9.
Salinan legalisir Ijazah Pendidikan Formal Terakhir
Wajib
10.
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah
Wajib
11.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif

  Peruntukan :   NUTRISIONIS   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan Surat Izin Lama Asli
Wajib
2.
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah
Wajib
3.
Scan Surat Pernyataan Data dan Dokumen yang Diserahkan Adalah Absah, Benar dan Sesuai Fakta (Surat Kebenaran Dokumen)
Wajib
4.
Scan Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab.Lebak
Wajib
5.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
6.
Salinan Surat Tanda Registrasi Legalisir Asli
Wajib
7.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
8.
Pas Foto Berwarna 4x6 sejumlah 2 lembar
Wajib
9.
Salinan legalisir Ijazah Pendidikan Formal Terakhir
Wajib
10.
Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli)
Wajib
11.
Surat pernyataan memiliki tempat praktek / Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
Wajib
12.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif

  Peruntukan :   DIETISIEN   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli)
Wajib
2.
Surat pernyataan memiliki tempat praktek / Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
Wajib
3.
Scan Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab.Lebak
Wajib
4.
Scan Surat Pernyataan Data dan Dokumen yang Diserahkan Adalah Absah, Benar dan Sesuai Fakta (Surat Kebenaran Dokumen)
Wajib
5.
Salinan Surat Tanda Registrasi Legalisir Asli
Wajib
6.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
7.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
8.
Pas Foto Berwarna 4x6 sejumlah 2 lembar
Wajib
9.
Salinan legalisir Ijazah Pendidikan Formal Terakhir
Wajib
10.
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah
Wajib
11.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif

  Peruntukan :   DIETISIEN   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan Surat Izin Lama Asli
Wajib
2.
Scan Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab.Lebak
Wajib
3.
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah
Wajib
4.
Scan Surat Pernyataan Data dan Dokumen yang Diserahkan Adalah Absah, Benar dan Sesuai Fakta (Surat Kebenaran Dokumen)
Wajib
5.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
6.
Salinan Surat Tanda Registrasi Legalisir Asli
Wajib
7.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
8.
Pas Foto Berwarna 4x6 sejumlah 2 lembar
Wajib
9.
Salinan legalisir Ijazah Pendidikan Formal Terakhir
Wajib
10.
Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli)
Wajib
11.
Surat pernyataan memiliki tempat praktek / Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
Wajib
12.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif

  Peruntukan :   FISIOTERAFI   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli)
Wajib
2.
Surat pernyataan memiliki tempat praktek / Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
Wajib
3.
Scan Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab.Lebak
Wajib
4.
Scan Surat Pernyataan Data dan Dokumen yang Diserahkan Adalah Absah, Benar dan Sesuai Fakta (Surat Kebenaran Dokumen)
Wajib
5.
Salinan Surat Tanda Registrasi Legalisir Asli
Wajib
6.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
7.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
8.
Pas Foto Berwarna 4x6 sejumlah 2 lembar
Wajib
9.
Salinan legalisir Ijazah Pendidikan Formal Terakhir
Wajib
10.
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah
Wajib
11.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif

  Peruntukan :   FISIOTERAFI   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan Surat Izin Lama Asli
Wajib
2.
Scan Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab.Lebak
Wajib
3.
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah
Wajib
4.
Scan Surat Pernyataan Data dan Dokumen yang Diserahkan Adalah Absah, Benar dan Sesuai Fakta (Surat Kebenaran Dokumen)
Wajib
5.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
6.
Salinan Surat Tanda Registrasi Legalisir Asli
Wajib
7.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
8.
Pas Foto Berwarna 4x6 sejumlah 2 lembar
Wajib
9.
Salinan legalisir Ijazah Pendidikan Formal Terakhir
Wajib
10.
Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli)
Wajib
11.
Surat pernyataan memiliki tempat praktek / Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
Wajib
12.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif

  Peruntukan :   TEKNISI TRANSFUSI DARAH   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli)
Wajib
2.
Surat pernyataan memiliki tempat praktek / Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
Wajib
3.
Scan Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab.Lebak
Wajib
4.
Scan Surat Pernyataan Data dan Dokumen yang Diserahkan Adalah Absah, Benar dan Sesuai Fakta (Surat Kebenaran Dokumen)
Wajib
5.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
6.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
7.
Pas Foto Berwarna 4x6 sejumlah 2 lembar
Wajib
8.
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah
Wajib
9.
Salinan Surat Tanda Registrasi Legalisir Asli
Wajib
10.
Salinan legalisir Ijazah Pendidikan Formal Terakhir
Wajib
11.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif

  Peruntukan :   TEKNISI TRANSFUSI DARAH   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan Surat Izin Lama Asli
Wajib
2.
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah
Wajib
3.
Scan Surat Pernyataan Data dan Dokumen yang Diserahkan Adalah Absah, Benar dan Sesuai Fakta (Surat Kebenaran Dokumen)
Wajib
4.
Scan surat persetujuan atasan langsung bila bekerja diluar jam kerja dari instansi purnawaktu
Wajib
5.
Scan Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab.Lebak
Wajib
6.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
7.
Salinan Surat Tanda Registrasi Legalisir Asli
Wajib
8.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
9.
Pas Foto Berwarna 4x6 sejumlah 2 lembar
Wajib
10.
Salinan legalisir Ijazah Pendidikan Formal Terakhir
Wajib
11.
Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli)
Wajib
12.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif

  Peruntukan :   REFRAKSIONIS OPTISIEN / OPTOMETRIS   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli)
Wajib
2.
Surat pernyataan memiliki tempat praktek / Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
Wajib
3.
Scan Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab.Lebak
Wajib
4.
Scan Surat Pernyataan Data dan Dokumen yang Diserahkan Adalah Absah, Benar dan Sesuai Fakta (Surat Kebenaran Dokumen)
Wajib
5.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
6.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
7.
Pas Foto Berwarna 4x6 sejumlah 2 lembar
Wajib
8.
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah
Wajib
9.
Salinan Surat Tanda Registrasi Legalisir Asli
Wajib
10.
Salinan legalisir Ijazah Pendidikan Formal Terakhir
Wajib
11.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif

  Peruntukan :   REFRAKSIONIS OPTISIEN / OPTOMETRIS   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli)
Wajib
2.
Scan SK Lama
Wajib
3.
Surat pernyataan memiliki tempat praktek / Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
Wajib
4.
Scan Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab.Lebak
Wajib
5.
Scan Surat Pernyataan Data dan Dokumen yang Diserahkan Adalah Absah, Benar dan Sesuai Fakta (Surat Kebenaran Dokumen)
Wajib
6.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
7.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
8.
Pas Foto Berwarna 4x6 sejumlah 2 lembar
Wajib
9.
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah
Wajib
10.
Salinan Surat Tanda Registrasi Legalisir Asli
Wajib
11.
Salinan legalisir Ijazah Pendidikan Formal Terakhir
Wajib
12.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif

  Peruntukan :   TEKNISI GIGI   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli)
Wajib
2.
Scan Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di atas kertas bermaterai Rp 6.000
Wajib
3.
Scan Surat Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan
Wajib
4.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
5.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi / Ijin Atasan bagi Pegawai Negri Sipil
Wajib
6.
Surat keterangan dari Pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja
Wajib
7.
Pas Foto Berwarna 4x6 sejumlah 2 lembar
Wajib
8.
Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter
Wajib
9.
Salinan ijasah pendidikan Teknisi Gigi yang diakui pemerintah dilegalisir
Wajib
10.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif

  Peruntukan :   TEKNISI GIGI   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan SIP Lama Asli
Wajib
2.
Scan Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di atas kertas bermaterai Rp 6.000
Wajib
3.
Scan Surat Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan
Wajib
4.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
5.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi / Ijin Atasan bagi Pegawai Negri Sipil
Wajib
6.
Surat keterangan dari Pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja
Wajib
7.
Pas Foto Berwarna 4x6 sejumlah 2 lembar
Wajib
8.
Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter
Wajib
9.
Salinan ijasah pendidikan Teknisi Gigi yang diakui pemerintah dilegalisir
Wajib
10.
Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli)
Wajib
11.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif

  Peruntukan :   PENATA ANESTESI   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli)
Wajib
2.
Surat pernyataan memiliki tempat praktek / Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
Wajib
3.
Scan Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab.Lebak
Wajib
4.
Scan Surat Pernyataan Data dan Dokumen yang Diserahkan Adalah Absah, Benar dan Sesuai Fakta (Surat Kebenaran Dokumen)
Wajib
5.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
6.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
7.
Pas Foto Berwarna 4x6 sejumlah 2 lembar
Wajib
8.
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah
Wajib
9.
Salinan Surat Tanda Registrasi Legalisir Asli
Wajib
10.
Salinan legalisir Ijazah Pendidikan Formal Terakhir
Wajib
11.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif

  Peruntukan :   PENATA ANESTESI   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan Surat Izin Lama Asli
Wajib
2.
Surat pernyataan memiliki tempat praktek / Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
Wajib
3.
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah
Wajib
4.
Scan Surat Pernyataan Data dan Dokumen yang Diserahkan Adalah Absah, Benar dan Sesuai Fakta (Surat Kebenaran Dokumen)
Wajib
5.
Scan Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab.Lebak
Wajib
6.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
7.
Salinan Surat Tanda Registrasi Legalisir Asli
Wajib
8.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
9.
Pas Foto Berwarna 4x6 sejumlah 2 lembar
Wajib
10.
Salinan legalisir Ijazah Pendidikan Formal Terakhir
Wajib
11.
Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli)
Wajib
12.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif

  Peruntukan :   PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli)
Wajib
2.
Surat pernyataan memiliki tempat praktek / Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
Wajib
3.
Scan Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab.Lebak
Wajib
4.
Scan Surat Pernyataan Data dan Dokumen yang Diserahkan Adalah Absah, Benar dan Sesuai Fakta (Surat Kebenaran Dokumen)
Wajib
5.
Salinan Surat Tanda Registrasi Legalisir Asli
Wajib
6.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
7.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
8.
Scan Pas Foto Berwarna 4x6 sejumlah 2 lembar
Wajib
9.
Salinan legalisir Ijazah Pendidikan Formal Terakhir
Wajib
10.
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah
Wajib
11.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif
12.
Untuk Praktek Mandiri Disertakan Berita Acara Visistasi Tim Teknis (Wajib bagi Praktek Mandiri)
Tentatif

  Peruntukan :   PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan Surat Izin Lama Asli
Wajib
2.
Surat pernyataan memiliki tempat praktek / Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
Wajib
3.
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah
Wajib
4.
Scan Surat Pernyataan Data dan Dokumen yang Diserahkan Adalah Absah, Benar dan Sesuai Fakta (Surat Kebenaran Dokumen)
Wajib
5.
Scan Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab.Lebak
Wajib
6.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
7.
Salinan Surat Tanda Registrasi Legalisir Asli
Wajib
8.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
9.
Scan Pas Foto Berwarna 4x6 sejumlah 2 lembar
Wajib
10.
Salinan legalisir Ijazah Pendidikan Formal Terakhir
Wajib
11.
Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli)
Wajib
12.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif

  Peruntukan :   TERAPIS GIGI DAN MULUT   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli)
Wajib
2.
Scan Surat Pernyataan kebenaran dokumen ( contoh download disini )
Wajib
3.
Scan STR Legalisir Asli
Wajib
4.
Scan Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab.Lebak
Wajib
5.
Scan Surat keterangan dari pimpinan Fasilitas pelayanan Kesehatan atau yang menyatakan masih bekerja sebagai terapis Gigi dan Mulut pada Fasilitas Pelayanan yang bersangkutan
Wajib
6.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
7.
Scan Pas foto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 3 lembar
Wajib
8.
Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter
Wajib
9.
Scan Ijazah
Wajib
10.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
11.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif

  Peruntukan :   TERAPIS GIGI DAN MULUT   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan SIP Lama Asli
Wajib
2.
Scan Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di atas kertas bermaterai Rp 6.000
Wajib
3.
Scan Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab.Lebak
Wajib
4.
Scan Surat keterangan dari pimpinan Fasilitas pelayanan Kesehatan atau yang menyatakan masih bekerja sebagai terapis Gigi dan Mulut pada Fasilitas Pelayanan yang bersangkutan
Wajib
5.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
6.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi / Ijin Atasan bagi Pegawai Negri Sipil
Wajib
7.
Scan Pas foto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 3 lembar
Wajib
8.
Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter
Wajib
9.
Scan Ijazah
Wajib
10.
Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli)
Wajib
11.
Scan STR Legalisir Asli
Wajib
12.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif

  Peruntukan :   RADIOGRAFER   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli)
Wajib
2.
Surat pernyataan memiliki tempat praktek / Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
Wajib
3.
Scan Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab.Lebak
Wajib
4.
Scan Surat Pernyataan Data dan Dokumen yang Diserahkan Adalah Absah, Benar dan Sesuai Fakta (Surat Kebenaran Dokumen)
Wajib
5.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
6.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
7.
Pas Foto Berwarna 4x6 sejumlah 2 lembar
Wajib
8.
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah
Wajib
9.
Salinan Surat Tanda Registrasi Legalisir Asli
Wajib
10.
Salinan legalisir Ijazah Pendidikan Formal Terakhir
Wajib
11.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif

  Peruntukan :   RADIOGRAFER   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli)
Wajib
2.
Surat pernyataan memiliki tempat praktek / Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
Wajib
3.
Scan Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab.Lebak
Wajib
4.
Scan Surat Pernyataan Data dan Dokumen yang Diserahkan Adalah Absah, Benar dan Sesuai Fakta (Surat Kebenaran Dokumen)
Wajib
5.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
6.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
7.
Pas Foto Berwarna 4x6 sejumlah 2 lembar
Wajib
8.
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah
Wajib
9.
Salinan Surat Tanda Registrasi Legalisir Asli
Wajib
10.
Salinan legalisir Ijazah Pendidikan Formal Terakhir
Wajib
11.
Scan SK Lama
Wajib
12.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif

  Peruntukan :   PSIKOLOG KLINIS   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli)
Wajib
2.
Scan Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab.Lebak
Wajib
3.
Scan Surat Pernyataan kebenaran dokumen ( contoh download disini )
Wajib
4.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
5.
Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
6.
Pas Foto Berwarna 4x6 sejumlah 2 lembar
Wajib
7.
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah
Wajib
8.
Scan Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik atau Surat Keterangan dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan sebagai tempat Praktiknya
Wajib
9.
Salinan Surat Tanda Registrasi Legalisir Asli
Wajib
10.
Scan Salinan Ijazah Pendidikan Terakhr Legalisir
Wajib
11.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif

  Peruntukan :   PSIKOLOG KLINIS   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan Surat Izin Lama Asli
Wajib
2.
Surat pernyataan memiliki tempat praktek / Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
Wajib
3.
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah
Wajib
4.
Scan Surat Pernyataan Data dan Dokumen yang Diserahkan Adalah Absah, Benar dan Sesuai Fakta (Surat Kebenaran Dokumen)
Wajib
5.
Scan Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab.Lebak
Wajib
6.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
7.
Salinan Surat Tanda Registrasi Legalisir Asli
Wajib
8.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
9.
Scan Pas Foto Berwarna 4x6 sejumlah 2 lembar
Wajib
10.
Salinan legalisir Ijazah Pendidikan Formal Terakhir
Wajib
11.
Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli)
Wajib
12.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif

  Peruntukan :   TENAGA BIOSTATIK DAN KEPENDUDUKAN   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli)
Wajib
2.
Scan Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab.Lebak
Wajib
3.
Scan Surat Pernyataan Data dan Dokumen yang Diserahkan Adalah Absah, Benar dan Sesuai Fakta (Surat Kebenaran Dokumen)
Wajib
4.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
5.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
6.
Pas Foto Berwarna 4x6 sejumlah 2 lembar
Wajib
7.
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah
Wajib
8.
Salinan Surat Tanda Registrasi Legalisir Asli
Wajib
9.
Salinan legalisir Ijazah Pendidikan Formal Terakhir
Wajib
10.
Surat pernyataan memiliki tempat praktek / Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
Wajib

  Peruntukan :   TENAGA BIOSTATIK DAN KEPENDUDUKAN   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan Surat Izin Lama Asli
Wajib
2.
Surat pernyataan memiliki tempat praktek / Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
Wajib
3.
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah
Wajib
4.
Scan Surat Pernyataan Data dan Dokumen yang Diserahkan Adalah Absah, Benar dan Sesuai Fakta (Surat Kebenaran Dokumen)
Wajib
5.
Scan Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab.Lebak
Wajib
6.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
7.
Salinan Surat Tanda Registrasi Legalisir Asli
Wajib
8.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
9.
Pas Foto Berwarna 4x6 sejumlah 2 lembar
Wajib
10.
Salinan legalisir Ijazah Pendidikan Formal Terakhir
Wajib
11.
Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli)
Wajib
12.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif

  Peruntukan :   TENAGA ADMINISTRASI DAN KEBIJAKAN KESEHATAN   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli)
Wajib
2.
Surat pernyataan memiliki tempat praktek / Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
Wajib
3.
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah
Wajib
4.
Scan Surat Pernyataan Data dan Dokumen yang Diserahkan Adalah Absah, Benar dan Sesuai Fakta (Surat Kebenaran Dokumen)
Wajib
5.
Scan Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab.Lebak
Wajib
6.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
7.
Salinan Surat Tanda Registrasi Legalisir Asli
Wajib
8.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
9.
Pas Foto Berwarna 4x6 sejumlah 2 lembar
Wajib
10.
Salinan legalisir Ijazah Pendidikan Formal Terakhir
Wajib
11.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif

  Peruntukan :   TENAGA ADMINISTRASI DAN KEBIJAKAN KESEHATAN   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan Surat Izin Lama Asli
Wajib
2.
Surat pernyataan memiliki tempat praktek / Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
Wajib
3.
Scan Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab.Lebak
Wajib
4.
Scan Surat Pernyataan Data dan Dokumen yang Diserahkan Adalah Absah, Benar dan Sesuai Fakta (Surat Kebenaran Dokumen)
Wajib
5.
Salinan Surat Tanda Registrasi Legalisir Asli
Wajib
6.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
7.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
8.
Scan Pas Foto Berwarna 4x6 sejumlah 2 lembar
Wajib
9.
Salinan legalisir Ijazah Pendidikan Formal Terakhir
Wajib
10.
Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli)
Wajib
11.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif
12.
Untuk Praktek Mandiri Disertakan Berita Acara Visistasi Tim Teknis (Wajib bagi Praktek Mandiri)
Tentatif

  Peruntukan :   PEMBIMBING KESEHATAN KERJA   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli)
Wajib
2.
Surat pernyataan memiliki tempat praktek / Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
Wajib
3.
Scan Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab.Lebak
Wajib
4.
Scan Surat Pernyataan Data dan Dokumen yang Diserahkan Adalah Absah, Benar dan Sesuai Fakta (Surat Kebenaran Dokumen)
Wajib
5.
Salinan Surat Tanda Registrasi Legalisir Asli
Wajib
6.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
7.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
8.
Scan Pas Foto Berwarna 4x6 sejumlah 2 lembar
Wajib
9.
Salinan legalisir Ijazah Pendidikan Formal Terakhir
Wajib
10.
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah
Wajib
11.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif
12.
Untuk Praktek Mandiri Disertakan Berita Acara Visistasi Tim Teknis (Wajib bagi Praktek Mandiri)
Tentatif

  Peruntukan :   PEMBIMBING KESEHATAN KERJA   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan Surat Izin Lama Asli
Wajib
2.
Surat pernyataan memiliki tempat praktek / Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
Wajib
3.
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah
Wajib
4.
Scan Surat Pernyataan Data dan Dokumen yang Diserahkan Adalah Absah, Benar dan Sesuai Fakta (Surat Kebenaran Dokumen)
Wajib
5.
Scan Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab.Lebak
Wajib
6.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
7.
Salinan Surat Tanda Registrasi Legalisir Asli
Wajib
8.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
9.
Scan Pas Foto Berwarna 4x6 sejumlah 2 lembar
Wajib
10.
Salinan legalisir Ijazah Pendidikan Formal Terakhir
Wajib
11.
Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli)
Wajib
12.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif

  Peruntukan :   ORTOTIK PROSTETIK   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli)
Wajib
2.
Scan Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab.Lebak
Wajib
3.
Surat pernyataan memiliki tempat praktek / Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
Wajib
4.
Salinan Surat Tanda Registrasi Legalisir Asli
Wajib
5.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
6.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
7.
Scan Pas Foto Berwarna 4x6 sejumlah 2 lembar
Wajib
8.
Salinan legalisir Ijazah Pendidikan Formal Terakhir
Wajib
9.
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah
Wajib
10.
Scan Surat Pernyataan Data dan Dokumen yang Diserahkan Adalah Absah, Benar dan Sesuai Fakta (Surat Kebenaran Dokumen)
Wajib
11.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif
12.
Untuk Praktek Mandiri Disertakan Berita Acara Visistasi Tim Teknis (Wajib bagi Praktek Mandiri)
Tentatif

  Peruntukan :   ORTOTIK PROSTETIK   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan Surat Izin Lama Asli
Wajib
2.
Surat pernyataan memiliki tempat praktek / Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
Wajib
3.
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah
Wajib
4.
Scan Surat Pernyataan Data dan Dokumen yang Diserahkan Adalah Absah, Benar dan Sesuai Fakta (Surat Kebenaran Dokumen)
Wajib
5.
Scan Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab.Lebak
Wajib
6.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
7.
Salinan Surat Tanda Registrasi Legalisir Asli
Wajib
8.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
9.
Scan Pas Foto Berwarna 4x6 sejumlah 2 lembar
Wajib
10.
Salinan legalisir Ijazah Pendidikan Formal Terakhir
Wajib
11.
Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli)
Wajib
12.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif

  Peruntukan :   TENAGA KESEHATAN REPRODUKSI DAN KELUARGA   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli)
Wajib
2.
Surat pernyataan memiliki tempat praktek / Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
Wajib
3.
Scan Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab.Lebak
Wajib
4.
Scan Surat Pernyataan Data dan Dokumen yang Diserahkan Adalah Absah, Benar dan Sesuai Fakta (Surat Kebenaran Dokumen)
Wajib
5.
Salinan Surat Tanda Registrasi Legalisir Asli
Wajib
6.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
7.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
8.
Scan Pas Foto Berwarna 4x6 sejumlah 2 lembar
Wajib
9.
Salinan legalisir Ijazah Pendidikan Formal Terakhir
Wajib
10.
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah
Wajib
11.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif
12.
Untuk Praktek Mandiri Disertakan Berita Acara Visistasi Tim Teknis (Wajib bagi Praktek Mandiri)
Tentatif

  Peruntukan :   TENAGA KESEHATAN REPRODUKSI DAN KELUARGA   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan Surat Izin Lama Asli
Wajib
2.
Surat pernyataan memiliki tempat praktek / Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
Wajib
3.
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah
Wajib
4.
Scan Surat Pernyataan Data dan Dokumen yang Diserahkan Adalah Absah, Benar dan Sesuai Fakta (Surat Kebenaran Dokumen)
Wajib
5.
Scan Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab.Lebak
Wajib
6.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
7.
Salinan Surat Tanda Registrasi Legalisir Asli
Wajib
8.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
9.
Scan Pas Foto Berwarna 4x6 sejumlah 2 lembar
Wajib
10.
Salinan legalisir Ijazah Pendidikan Formal Terakhir
Wajib
11.
Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli)
Wajib
12.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif

  Peruntukan :   TENAGA PROMOSI ILMU KESEHATAN DAN PRILAKU   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli)
Wajib
2.
Surat pernyataan memiliki tempat praktek / Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
Wajib
3.
Scan Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab.Lebak
Wajib
4.
Scan Surat Pernyataan Data dan Dokumen yang Diserahkan Adalah Absah, Benar dan Sesuai Fakta (Surat Kebenaran Dokumen)
Wajib
5.
Salinan Surat Tanda Registrasi Legalisir Asli
Wajib
6.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
7.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
8.
Scan Pas Foto Berwarna 4x6 sejumlah 2 lembar
Wajib
9.
Salinan legalisir Ijazah Pendidikan Formal Terakhir
Wajib
10.
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah
Wajib
11.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif
12.
Untuk Praktek Mandiri Disertakan Berita Acara Visistasi Tim Teknis (Wajib bagi Praktek Mandiri)
Tentatif

  Peruntukan :   TENAGA PROMOSI ILMU KESEHATAN DAN PRILAKU   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan Surat Izin Lama Asli
Wajib
2.
Surat pernyataan memiliki tempat praktek / Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
Wajib
3.
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah
Wajib
4.
Scan Surat Pernyataan Data dan Dokumen yang Diserahkan Adalah Absah, Benar dan Sesuai Fakta (Surat Kebenaran Dokumen)
Wajib
5.
Scan Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab.Lebak
Wajib
6.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
7.
Salinan Surat Tanda Registrasi Legalisir Asli
Wajib
8.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
9.
Scan Pas Foto Berwarna 4x6 sejumlah 2 lembar
Wajib
10.
Salinan legalisir Ijazah Pendidikan Formal Terakhir
Wajib
11.
Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli)
Wajib
12.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif

  Peruntukan :   EPIDEMIOLOG   Jenis Permohonan :   Baru

  Peruntukan :   EPIDEMIOLOG   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

  Peruntukan :   DOKTER PPDS (PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS)   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli)
Wajib
2.
Scan Surat Pernyataan kebenaran dokumen ( contoh download disini )
Wajib
3.
Scan Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab.Lebak
Wajib
4.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
5.
Pas Foto Berwarna 4x6 sejumlah 2 lembar
Wajib
6.
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah
Wajib
7.
Scan Surat Rekomendasi dari organisasi profesi sesuai dengan tempat praktik
Wajib
8.
Scan Surat Keterangan dari komite internsip Dokter Indonesia
Wajib
9.
Scan Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik atau Surat Keterangan dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan sebagai tempat Praktiknya
Wajib
10.
Scan Ssalinan Surat Tanda Registrasi (STR) untuk kewenangan internship yang diterbitkan dan dilegalisir oleh KKI atau tanda terima pengurusan STR dari KKI
Wajib
11.
Scan Salinan Ijazah Pendidikan Terakhr Legalisir
Wajib
12.
Untuk Praktek Mandiri Disertakan Berita Acara Visistasi Tim Teknis (Wajib bagi Praktek Mandiri)
Tentatif

  Peruntukan :   DOKTER PPDS (PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS)   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan Surat Izin Lama Asli
Wajib
2.
Surat pernyataan memiliki tempat praktek / Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
Wajib
3.
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah
Wajib
4.
Scan Surat Pernyataan Data dan Dokumen yang Diserahkan Adalah Absah, Benar dan Sesuai Fakta (Surat Kebenaran Dokumen)
Wajib
5.
Scan Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab.Lebak
Wajib
6.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
7.
Salinan Surat Tanda Registrasi Legalisir Asli
Wajib
8.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
9.
Scan Pas Foto Berwarna 4x6 sejumlah 2 lembar
Wajib
10.
Salinan legalisir Ijazah Pendidikan Formal Terakhir
Wajib
11.
Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli)
Wajib
12.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif

  Peruntukan :   DOKTER HEWAN   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli)
Wajib
2.
Surat Pernyataan bersedia menjadi Dokter Hewan Penyelia
Wajib
3.
Scan Surat Rekomendasi dari Dinas Peternakan Kab. Lebak / Tim Teknis
Wajib
4.
Scan Surat Pernyataan akan memenuhi etika kode etik dan sumpah Dokter Hewan
Wajib
5.
Rekomendasi dari Organisasi Profesi Kedokteran Hewan
Wajib
6.
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah (Asli)
Wajib
7.
Scan Surat Pernyataan kebenaran dokumen ( contoh download disini )
Wajib
8.
Pas Foto Berwarna 4x6 sejumlah 2 lembar
Wajib
9.
Foto Copy Serifikat Copetensi yang diterbitkan Organisasi Profesi Kedokteran Hewan
Wajib
10.
Scan Foto Copy Salinan Ijasah dokter Hewan dilegalisir
Wajib
11.
Scan Salinan Surat tanda Registrasi (STR) Veteriner
Wajib
12.
Untuk Praktek Mandiri Disertakan Berita Acara Visistasi Tim Teknis (Wajib bagi Praktek Mandiri)
Tentatif

  Peruntukan :   DOKTER HEWAN   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan SIP Lama Asli
Wajib
2.
Surat Pernyataan bersedia menjadi Dokter Hewan Penyelia
Wajib
3.
Scan Surat Rekomendasi dari Dinas Peternakan Kab. Lebak / Tim Teknis
Wajib
4.
Scan Surat Pernyataan akan memenuhi etika kode etik dan sumpah Dokter Hewan
Wajib
5.
Rekomendasi dari Organisasi Profesi Kedokteran Hewan
Wajib
6.
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah (Asli)
Wajib
7.
Scan Surat Pernyataan kebenaran dokumen ( contoh download disini )
Wajib
8.
Pas Foto Berwarna 4x6 sejumlah 2 lembar
Wajib
9.
Scan Salinan Surat tanda Registrasi (STR) Veteriner
Wajib
10.
Foto Copy Serifikat Copetensi yang diterbitkan Organisasi Profesi Kedokteran Hewan
Wajib
11.
Scan Foto Copy Salinan Ijasah dokter Hewan dilegalisir
Wajib
12.
Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli)
Wajib
13.
Untuk Praktek Mandiri Disertakan Berita Acara Visistasi Tim Teknis (Wajib bagi Praktek Mandiri)
Tentatif

  Peruntukan :   AUDIOLOGIS   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli)
Wajib
2.
Surat pernyataan memiliki tempat praktek / Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
Wajib
3.
Scan Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab.Lebak
Wajib
4.
Scan Surat Pernyataan Data dan Dokumen yang Diserahkan Adalah Absah, Benar dan Sesuai Fakta (Surat Kebenaran Dokumen)
Wajib
5.
Salinan Surat Tanda Registrasi Legalisir Asli
Wajib
6.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
7.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
8.
Scan Pas Foto Berwarna 4x6 sejumlah 2 lembar
Wajib
9.
Salinan legalisir Ijazah Pendidikan Formal Terakhir
Wajib
10.
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah
Wajib
11.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif
12.
Untuk Praktek Mandiri Disertakan Berita Acara Visistasi Tim Teknis (Wajib bagi Praktek Mandiri)
Tentatif

  Peruntukan :   AUDIOLOGIS   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan Surat Izin Lama Asli
Wajib
2.
Surat pernyataan memiliki tempat praktek / Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
Wajib
3.
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah
Wajib
4.
Scan Surat Pernyataan Data dan Dokumen yang Diserahkan Adalah Absah, Benar dan Sesuai Fakta (Surat Kebenaran Dokumen)
Wajib
5.
Scan Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab.Lebak
Wajib
6.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
7.
Salinan Surat Tanda Registrasi Legalisir Asli
Wajib
8.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
9.
Scan Pas Foto Berwarna 4x6 sejumlah 2 lembar
Wajib
10.
Salinan legalisir Ijazah Pendidikan Formal Terakhir
Wajib
11.
Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli)
Wajib
12.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif

  Peruntukan :   FISIKAWAN MEDIK   Jenis Permohonan :   Baru

  Peruntukan :   FISIKAWAN MEDIK   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

  Peruntukan :   RADIOTERAPIS   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli)
Wajib
2.
Surat pernyataan memiliki tempat praktek / Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
Wajib
3.
Scan Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab.Lebak
Wajib
4.
Scan Surat Pernyataan Data dan Dokumen yang Diserahkan Adalah Absah, Benar dan Sesuai Fakta (Surat Kebenaran Dokumen)
Wajib
5.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
6.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
7.
Pas Foto Berwarna 4x6 sejumlah 2 lembar
Wajib
8.
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah
Wajib
9.
Salinan Surat Tanda Registrasi Legalisir Asli
Wajib
10.
Salinan legalisir Ijazah Pendidikan Formal Terakhir
Wajib
11.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif

  Peruntukan :   RADIOTERAPIS   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan Surat Izin Lama Asli
Wajib
2.
Surat pernyataan memiliki tempat praktek / Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
Wajib
3.
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah
Wajib
4.
Scan Surat Pernyataan Data dan Dokumen yang Diserahkan Adalah Absah, Benar dan Sesuai Fakta (Surat Kebenaran Dokumen)
Wajib
5.
Scan Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab.Lebak
Wajib
6.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
7.
Salinan Surat Tanda Registrasi Legalisir Asli
Wajib
8.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
9.
Scan Pas Foto Berwarna 4x6 sejumlah 2 lembar
Wajib
10.
Salinan legalisir Ijazah Pendidikan Formal Terakhir
Wajib
11.
Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli)
Wajib
12.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif

  Peruntukan :   AKUPUNTUR   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli)
Wajib
2.
Surat pernyataan memiliki tempat praktek / Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
Wajib
3.
Scan Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab.Lebak
Wajib
4.
Scan Surat Pernyataan Data dan Dokumen yang Diserahkan Adalah Absah, Benar dan Sesuai Fakta (Surat Kebenaran Dokumen)
Wajib
5.
Salinan Surat Tanda Registrasi Legalisir Asli
Wajib
6.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
7.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
8.
Scan Pas Foto Berwarna 4x6 sejumlah 2 lembar
Wajib
9.
Salinan legalisir Ijazah Pendidikan Formal Terakhir
Wajib
10.
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah
Wajib
11.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif
12.
Untuk Praktek Mandiri Disertakan Berita Acara Visistasi Tim Teknis (Wajib bagi Praktek Mandiri)
Tentatif

  Peruntukan :   AKUPUNTUR   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan Surat Izin Lama Asli
Wajib
2.
Surat pernyataan memiliki tempat praktek / Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
Wajib
3.
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah
Wajib
4.
Scan Surat Pernyataan Data dan Dokumen yang Diserahkan Adalah Absah, Benar dan Sesuai Fakta (Surat Kebenaran Dokumen)
Wajib
5.
Scan Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab.Lebak
Wajib
6.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
7.
Salinan Surat Tanda Registrasi Legalisir Asli
Wajib
8.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
9.
Scan Pas Foto Berwarna 4x6 sejumlah 2 lembar
Wajib
10.
Salinan legalisir Ijazah Pendidikan Formal Terakhir
Wajib
11.
Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli)
Wajib
12.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif

  Peruntukan :   TEKNIS KARDIOVASKULER   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli)
Wajib
2.
Surat pernyataan memiliki tempat praktek / Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
Wajib
3.
Scan Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab.Lebak
Wajib
4.
Scan Surat Pernyataan Data dan Dokumen yang Diserahkan Adalah Absah, Benar dan Sesuai Fakta (Surat Kebenaran Dokumen)
Wajib
5.
Salinan Surat Tanda Registrasi Legalisir Asli
Wajib
6.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
7.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
8.
Scan Pas Foto Berwarna 4x6 sejumlah 2 lembar
Wajib
9.
Salinan legalisir Ijazah Pendidikan Formal Terakhir
Wajib
10.
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah
Wajib
11.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif
12.
Untuk Praktek Mandiri Disertakan Berita Acara Visistasi Tim Teknis (Wajib bagi Praktek Mandiri)
Tentatif

  Peruntukan :   TEKNIS KARDIOVASKULER   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan Surat Izin Lama Asli
Wajib
2.
Surat pernyataan memiliki tempat praktek / Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
Wajib
3.
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah
Wajib
4.
Scan Surat Pernyataan Data dan Dokumen yang Diserahkan Adalah Absah, Benar dan Sesuai Fakta (Surat Kebenaran Dokumen)
Wajib
5.
Scan Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab.Lebak
Wajib
6.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
7.
Salinan Surat Tanda Registrasi Legalisir Asli
Wajib
8.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
9.
Scan Pas Foto Berwarna 4x6 sejumlah 2 lembar
Wajib
10.
Salinan legalisir Ijazah Pendidikan Formal Terakhir
Wajib
11.
Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli)
Wajib
12.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif

  Peruntukan :   ENTOMOLOG KESEHATAN   Jenis Permohonan :   Baru

  Peruntukan :   ENTOMOLOG KESEHATAN   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

  Peruntukan :   PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER GIGI SPESIALIS   Jenis Permohonan :   Baru

1.
Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli)
Wajib
2.
Surat pernyataan memiliki tempat praktek / Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
Wajib
3.
Scan Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab.Lebak
Wajib
4.
Scan Surat Pernyataan Data dan Dokumen yang Diserahkan Adalah Absah, Benar dan Sesuai Fakta (Surat Kebenaran Dokumen)
Wajib
5.
Salinan Surat Tanda Registrasi Legalisir Asli
Wajib
6.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
7.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
8.
Scan Pas Foto Berwarna 4x6 sejumlah 2 lembar
Wajib
9.
Salinan legalisir Ijazah Pendidikan Formal Terakhir
Wajib
10.
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah
Wajib
11.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif
12.
Untuk Praktek Mandiri Disertakan Berita Acara Visistasi Tim Teknis (Wajib bagi Praktek Mandiri)
Tentatif

  Peruntukan :   PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER GIGI SPESIALIS   Jenis Permohonan :   Perpanjangan

1.
Scan Surat Izin Lama Asli
Wajib
2.
Surat pernyataan memiliki tempat praktek / Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
Wajib
3.
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah
Wajib
4.
Scan Surat Pernyataan Data dan Dokumen yang Diserahkan Adalah Absah, Benar dan Sesuai Fakta (Surat Kebenaran Dokumen)
Wajib
5.
Scan Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab.Lebak
Wajib
6.
Surat Pernyataan akan mematuhi akan perundang-undangan dibidang kesehatan
Wajib
7.
Salinan Surat Tanda Registrasi Legalisir Asli
Wajib
8.
Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Wajib
9.
Scan Pas Foto Berwarna 4x6 sejumlah 2 lembar
Wajib
10.
Salinan legalisir Ijazah Pendidikan Formal Terakhir
Wajib
11.
Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli)
Wajib
12.
Surat Rekomendasi Atasan langsung dari instansi Purnawaktu bila bekerja Diluar Jam kerja (Wajib Bagi yang berpraktek diluar jam kerja instansi purna waktu)
Tentatif